記者周程禕

  3年前，南京郊區的一家二級醫院出了件“怪事”：這家規模不大的醫院，异地就醫門診的結算量竟然超過了很多三甲醫院。

  這裡面難道有什麼貓膩？醫保部門迅速展開調查。結果發現，這家醫院每天門診量約有6000人次，其中2000人次是南京參保人，2000人次是自費病人，還有2000人次是上海參保人。原來，醫院所在的梅山地區是南京有名的“小上海”。20世紀60年代起，一批批上海人來到梅鋼參與建設，從此紮根梅山。那裡的生活很便利，唯獨一點不方便，那就是他們的醫保是在上海繳納的，在梅山就醫手續頗為繁瑣。好在，近年來長三角异地就醫費用直接結算加速推進，這些梅鋼職工在梅山就醫，一樣可以便捷享受上海的醫保待遇。就在長三角啟動异地就醫門診費用直接結算試點後，梅山醫院的异地就醫門診人數迎來了暴增。

  梅山的故事是長三角醫保一體化的縮影。2018年11月28日，上海市醫保局正式掛牌成立。同年，為響應長三角一體化發展國家戰畧，市醫保局會同蘇浙皖三省醫保局推進長三角醫保一體化發展。解决异地就醫難問題，便成了其中的頭等大事。

  從住院到門診

  异地就醫難，多年來始終是廣大患者的痛點。2017年7月起，按照國家統一部署，上海推進實施跨省异地就醫住院費用直接結算工作，實現定點醫療機構跨省异地住院費用直接結算全覆蓋。截至2022年8月底，上海參保人在外省市、外省市參保人在上海跨省住院直接結算累計結算277.91萬人次，涉及醫療費用748.93億元。

  改革需要循序漸進。解决了异地就醫住院的問題，接下來就輪到門診這塊“難啃的骨頭”了。市醫保中心副主任王偉俊分析，門診直接結算比住院更難實現，是因為門診結算量遠遠大於住院，多地門診醫保政策差別很大。同時，門診對結算系統響應度的要求也很高。

  上海先行先試，主動承擔了探索异地門診費用直接結算的任務。2018年9月，市醫保部門牽頭，會同蘇浙皖三省醫保部門，在長三角率先啟動异地就醫門診費用直接結算試點，最重要的就是建立長三角异地就醫門診直接結算平臺。

  “這個平臺就相當於一個中樞。”王偉俊介紹，患者的就醫資訊從就醫地到省級平臺，再上傳到直接結算平臺，然後流向參保地的省級平臺，最後到參保地，整個環路清晰暢通，在確保數據安全的基礎上實現了互聯互通。

  打通三省一市醫保結算系統後，小小的醫保卡得以開展“跨省遊”。截至2022年8月底，上海16個區809家定點醫療機構全部實現跨省直接結算，並已覆蓋長三角全部41個都市11913家醫療機構。長三角异地門診累計結算1046.57萬人次，涉及醫療費用28.13億元，占比超過全國异地門診結算總量的40%。

  示範區“同城化”

  由上海牽頭的這一探索，為全國改革提供了可複製可推廣的經驗。2020年，我國進一步擴大門診費用跨省直接結算試點範圍，長三角接入國家异地就醫管理系統。截至2022年8月底，系統已覆蓋全國31個省區市和新疆生產建設兵團的347個都市。

  在常住南京的梅鋼退休職工李阿姨看來，這樣不但讓人覺得方便，還更有安全感了，“比如在外地就不用擔心有個頭疼發熱怎麼辦，可以直接去醫院刷上海醫保卡”。

  與此同時，在長三角一體化示範區內，更大力度的改革正在進行。上海市青浦區、江蘇省蘇州市吳江區、浙江省嘉興市嘉善縣三地醫保部門加快推動示範區內醫保領域“同城化”，已經實現區域就醫免備案、經辦服務一站式、慢病特病結算通、網上醫保線上付、异地稽核協同化“五個率先”。

  其中，免備案是在直接結算基礎上更進一步的改革。青浦區醫保中心主任馮建珍介紹，示範區內參保人員從原來要在當地備案方可异地結算，改為無須備案直接拉卡，且待遇與在本地就診保持一致。現時已經覆蓋示範區內所有85家醫療機構，惠及230餘萬參保人員。此外，依託國家醫保電子憑證，示範區內參保羣衆可以在异地結算時“脫卡支付”。

  王偉俊表示，從整個長三角來看，异地就醫直接結算促進了三省一市實現互利互惠。資料顯示，江蘇、浙江、安徽來上海的門診就醫人次占雙向總人次的76%左右，上海至江蘇、浙江、安徽的就醫人次占比24%。

  最後一道障礙

  從住院到普通門診，從“8+1”試點城市到長三角全覆蓋再到接入國家平臺，异地就醫直接結算政策不斷擴圍，醫保卡的“漫遊”路徑越來越廣，患者异地就醫也越來越方便。

  王偉俊指出，“到了當前階段，門診慢特病跨省直接結算可以說是最後一道障礙”。不同於普通門診，各地對門診慢特病的稱謂不一。哪些疾病可以被認定為門診慢特病？各地的解釋也不統一。

  從這個角度來說，要把門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算範圍，是一項更棘手的工作。但這又關係到許多慢性病、大病患者的切身利益。囙此，推進門診慢特病跨省直接結算勢在必行。

  改革邁向縱深，上海和長三角仍走在前列。去年，通過統籌名稱、項目及就醫流程，上海選取海軍軍醫大學第二附屬醫院、中山醫院青浦分院等6家定點醫療機構作為試點，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、透析、腎移植術後抗排异治療等5個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，並逐步擴大試點範圍。“今年年底前，我們希望讓上海每個區至少有一家提供門診慢特病跨省直接結算服務的醫院。”王偉俊表示。

  近期，國家醫保局明確，到“十四五”末，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫療機構數量實現翻一番，羣衆需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算範圍。著力破解异地就醫備案、結算和協同難題，一張醫保卡的無障礙“跨省遊”，最終指向一幅醫保待遇隨人流動的便捷生活圖景。