來源：胡大一大夫

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什麼時候用藥？

根據以往醫生經常的建議或過去指南建議，很多患者習慣於晨起後服藥。但很多患者都有淩晨的血壓“晨峰”，即一早5～6點出現血壓高峰。也有些患者夜間血壓也高。囙此，這些患者應晚飯後睡前服降壓藥。

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要關注，別過度

近年來專家們天天講，指南也反復說，要有效預防卒中，就要保持24小時血壓平穩下降。這在理論上沒錯。但在實踐中出了問題。

一些老年人，退休後，很重視保健，每天頻繁測血壓，甚至每一到兩個小時就測一次，甚至夜間還起來測。血壓一波動就緊張。去問醫生，有些醫生就給患者開上一瓶作用快的降血壓藥，如卡托普利。有的老兩口都有血壓高，每一小時互相測血壓，越測越緊張，越緊張越高，一瓶100片卡托普利不到一周就含服一空。這就是一種“血壓焦慮症”。

服降壓藥的種類越來越多，劑量越來越大，因為用了3-5種降血壓藥，血壓仍然波動，因而在前一時期被誤導過度治療，接受了腎功脈交感神經射頻消融術，術後血壓波動依舊。

我勸說過不少老年高血壓患者改變了自測血壓的行為。提出“要關注，別過度！”血壓不但很快平穩了，需用的降血壓藥的種類和劑量大幅减少。如要想知道自己血壓是否24小時平穩下降，可必要時做一次24小時的動態血壓監測，而不要自己在家過於頻繁地測血壓。

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高壓（收縮壓）不高，低壓（舒張壓）高，脈壓小，怎麼辦？

這種情況多見於中青年高血壓患者。他們到醫院門診最常問的問題是“哪種降血壓藥降低壓更有效？

“實際上，所有降血壓藥都既降高壓也降低壓。不存在哪種藥比哪種藥降低壓更有效。

這些患者往往肥胖，很少運動，吃的過多，有的大量喝酒，睡覺打鼾，過度娛樂熬夜等。關鍵是要管住嘴，邁開腿。飯吃八成飽，日行萬步路，限酒，控制好體重，保證充足睡眠。才能更好發揮降血壓藥物的降低壓效果，甚至可能减停藥物，拉開脈壓，保持血壓正常。

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單純收縮壓升高

高壓（收縮壓）高，低壓（舒張壓）不高，甚至低，脈壓大，多見於老年高血壓患者。降血壓藥物沒有單降收縮壓，不影響舒張壓的藥物。但降血壓藥物對血壓下降的幅度取決於用藥前基礎血壓升高的程度。用藥前血壓越高，降壓藥對血壓降得越明顯。

囙此，對老年人單純的收縮壓升高，降血壓藥對收縮壓下降明顯，對舒張壓影響較小或很小。而收縮壓增高是卒中最大的危險。不要因過度顧慮舒張壓下降，而不敢用降血壓藥控制好收縮壓。高齡（80歲以上）老年人的收縮壓降至150mmHg以下可以，但如降至140mmHg以下，自我感覺良好，也更好。

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常年血壓90/60mmHg，甚至有時80/50mmHg是低血壓嗎？需不需要治療？

如能常年保持這種血壓水准，是正常的。不是低血壓。這種血壓水准的人卒中風險更小。不需用藥，無需治療。

有時這些患者有乏力、頭暈、心悸……症狀，容易歸因於“血壓低”，實際與血壓關係不大，很可能與睡眠不足，焦慮/抑鬱有關。

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與精神情緒相關的血壓升高

我曾治過一些患者，平時血壓從來不高，但遇到情緒激動或焦慮急性發作時，血壓突然升高。因為交感神經興奮，伴有心率加快、出汗，在一些初診醫生處，首先被懷疑嗜鉻細胞瘤，一通檢查，一無所獲。於是給患者開上一瓶降壓起效快的短效降血壓藥，囑咐患者血壓高時來上一片。不但治標不治本，反而有的患者用了這種降壓藥後血壓降的過快過低，心悸頭暈更重。

雙心醫學對高血壓的治療非常重要。焦慮/抑鬱，睡眠障礙，包括入睡困難，早醒和睡眠呼吸暫停都會導致血壓波動。

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血壓高了，不要“諱疾忌藥”

一些中青年發現血壓高，對服降血壓藥有顧慮，怕吃上了，停不下來。尤其無明顯症狀時，更對用藥有抵觸情緒。實際上，現在臨床上使用的降壓藥，安全有效，副作用可控。大多數高血壓患者需長期堅持用藥。

如果初次發現高血壓，血壓增高程度不重，收縮壓介於140-150mmHg之間和/或舒張壓在90-100mmHg之間，又有肥胖，缺少有氧運動，大量飲酒，有意願改變自己的不健康生活管道，吃動兩平衡，控制體重，能使體重先從原有基礎上减10%。

可先不用藥，認真改變生活方式。如六個月後血壓仍高，應開始用藥。改變生活方式需要一個過程，我建議這些中青年患者不要抵觸用藥，可一邊用藥，一邊改變生活方式。改變生活方式的效果出來了，再嘗試可否把藥物减量。停藥的可能性也並非不存在，我己有這種經治的病例。但如初診時血壓已達到或超過160/100mmHg，應及早用藥，同時改變生活方式。

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有些高血壓患者冬季寒冷時血壓更高，夏季血壓會低一些

可根據血壓變化，調整藥物種類的多少或劑量，夏季可適當减量或减少種類。

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高血壓合併糖尿病患者血脂不高也建議服用小劑量他汀

高血壓患者如同時有糖尿病（這種情況很常見），除了認真控制血壓和血糖，既使化驗單上顯示壞膽固醇在參攷範圍內，沒有向上指的箭頭，也應同時服用小劑量他汀。

把壞膽固醇降到2.6mmol/L以下。這比僅降壓降糖能更大幅度减少卒中和心肌梗死的風險。在這裡再提醒一下，40歲以上的糖尿病患者，沒有高血壓，壞膽固醇也不明顯增高，也應服小劑量他汀。65歲以上高血壓患者，沒有糖尿病，但吸烟，查尿有微量白蛋白尿，頸動脈有動脈粥樣硬化性斑塊，壞膽固醇不高，也需服用小劑量他汀。

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慢病防控的五大處方

高血壓病的控制不能僅限於藥物，也需要慢病防控的五大處方。

藥物處方、運動處方、心理睡眠處方、營養處方和戒烟限酒處方。

原發性高血壓病雖有些家族史，但源頭上還是生活方式病。