您是否有過這樣的經歷

患者：張醫生，我這幾天又頭暈了，跟之前的症狀差不多，您趕緊給我輸液吧，上次就是在這治好的！

張醫生打開患者資訊，既往病例一欄，以「頭暈」住院就有好幾次了…

之前真的「治好了」嗎？

病例資料

患者68歲男性，因「反復頭暈10餘年，加重1月」入院。

現病史：患者訴10餘年前無明顯誘因出現頭暈，反復發作，伴視物模糊、噁心等不適，偶有頸部僵硬，與頭比特、體位變化無明顯相關性，無頭痛、無視物旋轉等，頭暈劇烈時血壓正常。

多次就診於多家醫院，考慮「頸椎病」，予針灸、按摩等對症治療後症狀未見明顯好轉。近1月患者上述症狀加重，頭暈時伴行走不穩、心悸，為進一步診治，遂來我院。

既往史：高血壓病史10年，規律服藥，血壓控制可。餘無特殊。

查體：神志清楚，查體合作，顱神經檢查未見明顯异常，四肢肌張力、肌力正常，雙側指鼻試驗穩准，閉目難立征陰性，腦膜刺激征陰性。心肺查體未見明顯异常。

分析：患者老年男性，反復頭暈不適，合併有高血壓病多年，長期高血壓是腦血管病重要的危險因素，不排外腦缺血缺氧等引起的頭暈。

此外，患者訴頭暈發作時偶有頸部僵硬感，頸椎病嚴重者也可引起頭暈等不適。

完善頭顱、頸椎核磁檢查如下（圖1；圖2）：

圖1.頭顱MRI示：雙側大腦半球白質內散發缺血灶；頭顱MRA示：未見明顯异常

圖片來源：作者提供

圖2.頸椎MRI示：C4～C7椎間盤輕度後方突出或膨出，同平面脊髓前緣輕度受壓。考慮頸椎病II a型，頸椎退變。

圖片來源：作者提供

根據患者檢查結果「雙側大腦半球散在缺血灶」，提示可能存在腦供血不足，其主要由腦動脈硬化引起，長時間缺血會引起腦功能障礙，主要表現為頭暈、記憶力下降等。

同時頸椎MRI提示存在頸椎病II a型，由於頸椎發出的神經，如交感神經，通過調控血管的收縮與擴張，導致腦部供血的變化，可能也會出現頭暈。

囙此該患者不排除腦血管供血不足或頸椎病引起的頭暈。但予改善迴圈、控制血壓等對症治療，效果不佳，近1月頭暈症狀加重，並出現了心悸。

患者反復頭暈，治療後症狀反而加重，難道有什麼其他的病因？

患者訴頭暈時感心悸，心臟問題引起的頭暈也不能疏忽。

心臟疾病引起的頭暈一般比較複雜，高血壓性心臟病導致心衰可能會併發頭暈；竇性心動過緩引起腦部供血不足引起頭暈，當然還有其他心臟疾病也會引起。

完善前庭功能檢查大致正常；心臟彩超未見明顯异常。

圖3.心電圖示：竇性心動過緩，心率53次/分

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患者心電圖（圖3）提示心動過緩，心動過緩嚴重者可能會引起頭暈，然而追問病史，患者長期體力勞動，這可能與心率偏慢有關。

24小時動態心電圖結果示平均心率為59次/分，現時不太考慮心動過緩引起的頭暈。

繼續完善檢查

發泡試驗——靜息狀態：20 s未見微泡訊號出現；Valsalva動作後：2 s可見微泡訊號出現：> 25個。診斷：發泡試驗陽性，支持右向左分流（潜在型，III級）。

發泡試驗基本原理：

注射器抽取8～10 mL左右的生理鹽水，加入患者血液1～2 mL。通過三通開關將2支10 mL的注射器連接，使得生理鹽水在2支注射器之間快速反復抽吸10次左右，引起氣體微栓子的產生，再經上肢靜脈快速推注。

正常情况下，氣體微栓子經肺部代謝不進入體循環。

异常情况則是氣體微栓子經分流通道進入腦迴圈，TCD探及微栓子訊號。發泡試驗陽性往往提示心臟存在血液直接從右心房流入左心房的情况，卵圓孔未閉就是其中之一。

發泡試驗陽性！很可能是病因所在。

進一步完善經食道超聲心動圖示：卵圓孔未閉，左心房及左心耳未見明顯血栓。卵圓孔未閉者，發泡試驗可出現陽性表現。

於是安排在心臟介入室局麻下行卵圓孔未閉介入封堵術（大小選擇A30/30 mm卵圓孔未閉封堵器），手術過程順利，生命體征平穩。封堵術後隨訪，患者頭暈症狀明顯好轉。

卵圓孔未閉為什麼會引起頭暈呢？

這裡要提到一個名詞叫「反常栓塞」。反常栓塞指的是靜脈系統和右心房血栓進入動脈系統，從而引起缺血性卒中和心、腎及外周系統栓塞。

正常情况下深靜脈出現血栓，只可能出現肺栓塞，而當心臟存在异常通道時（如卵圓孔未閉），靜脈血栓可以到達腦部，從而引起相應的症狀。

通過上述病例，學習到：

（1）頭暈的原因非常多，除了常見的病因外，心臟疾病引起的頭暈也要引起重視。

（2）卵圓孔未閉在常規心臟彩超上不一定能發現，心臟彩超正常不代表沒有問題，必要時可以結合發泡試驗結果綜合判斷。

（3）卵圓孔未閉：成人中約有25～34%存在卵圓孔未閉，近年來，越來越多的研究發現，卵圓孔未閉患者發生腦卒中、頭痛、頭暈、外周動脈栓塞的風險明顯增高。

（4）發泡試驗原理：通過肘靜脈推注微泡造影劑後，通過TCD監測判斷是否有微栓子訊號進入腦動脈，以發現右向左分流（如卵圓孔未閉）。

參考文獻

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[2]鄭炎，蘇小明，來新濤，等.與卵圓孔未閉相關偏頭痛的研究進展[J].中西醫結合心血管病電子雜誌，2020,8（32）：100.

[3]餘新豔，楊建雲.經顱多普勒發泡試驗篩查卵圓孔未閉致隱源性腦卒中的臨床價值[J].中西醫結合心腦血管病雜誌，2020,18（21）：3676-3678.

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