先簡單介紹一個吸入沙丁胺醇過量中毒的病例[1]：

病例簡介

16歲女性，因神志改變被送入急診室。

患者有哮喘史，平時控制不佳，只用沙丁胺醇氣霧劑治療。本次起病前有「哮喘發作」，自行吸入沙丁胺醇氣霧劑15吸。

查體：R 35次/分，體溫與血壓正常，指脈氧正常。Glasgow評分14。

患者煩躁，兩肺呼吸音清，無哮鳴音及濕性羅音，心率160次/分，心律齊，無雜音，腹部及神經系統（-）。

即刻末梢血糖7.0 mmol/L。

查心電圖為室上速，心率160次/分，伴QT間期延長（525 ms）。

查血氣分析示呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒，乳酸8.1 mmol/L。

血鉀2.9 mmol/L（正常3.5～5.5 mmol/L），血磷0.43 mmol/L（正常0.92～1.55 mmol/L）。

胸部CT未見明顯异常。

予靜脈注射地爾硫卓20 mg後心律恢復竇性，並予NS 1000 mL補液治療。

1.5小時後患者神志轉清，無不適主訴，可下床走動。

複查心電圖為竇性心動過速，心率115次/分，QT間期473 ms。

6小時後患者離院回家。

哮喘急性期的治療目標主要為儘快緩解症狀、解除氣流受限和改善低氧血症。

沙丁胺醇用於緩解哮喘患者的支氣管痙攣，吸入沙丁胺醇數分鐘內起效，維持4～6小時，屬於短效β2激動劑（SABA）。SABA是患者在家和急診室緩解急性輕中度哮喘症狀的首選藥物[2]。

臨床上SABA使用還是比較廣泛的，但不合理使用也比較常見，導致哮喘控制不佳，甚至出現不良反應與過量中毒。

沙丁胺醇氣霧劑的常見不良反應有哪些？

吸入沙丁胺醇全身吸收少，全身不良反應較少。常見不良反應有骨骼肌肉震顫（通常手部較為明顯）、頭痛、心動過速，還可引起乳酸酸中毒、酮症酸中毒及低鉀血症等。

沙丁胺醇的中毒臨床表現有哪些？

大劑量或過量使用沙丁胺醇的臨床表現除了如震顫、心律紊亂、高血糖、低鉀血症等，還可能會發生非常罕見的异常支氣管痙攣並伴隨喘鳴加重。過量吸入SABA物極必反，引起异常性支氣管痙攣，解痙變成了加重支氣管痙攣，哮喘症狀反而加重。

持續大劑量使用沙丁胺醇使β2受體敏感性下降導致耐受，還可能啟動肥大細胞，導致支氣管痙攣。

沙丁胺醇中毒基於用藥史、臨床表現與實驗室檢查。

哮喘患者突然的和進行性的惡化，吸入常規劑量的SABA若無好轉，應立即停止使用本品，改用替代治療，考慮新增腎上腺皮質激素用量或用其他速效吸入型支氣管擴張劑治療。

哮喘患者長期單用SABA合理嗎？

不合理！

哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水准也要兼顧患者的個體因素，現時國內外指南均推薦階梯式的長期治療方案[2][3]（錶1）

錶1哮喘患者長期（階梯式）治療方案

在臨床實踐工作中，哮喘患者長期單用SABA這種不合理用藥絕非罕見，SABA應在ICS基礎按需（as needed）使用，不宜長期、單藥、過量應用。

哮喘是一種慢性氣道炎症性疾病，慢性持續期長期維持用藥首選ICS（吸入激素）。SABA是緩解哮喘症狀最有效的藥物，有緩解支氣管痙攣作用，可暫時部分緩解症狀，但並不能壓制氣道炎症。

現時認為當按需使用SABA時應同時聯合吸入低劑量的ICS（證據等級A），ICS + LABA複合製劑（證據等級A）、ICS +福莫特羅複合製劑用於維持加緩解治療方案（證據等級A），均可明顯提高治療效果[2]。

通過錶1我們可以發現，路徑1沒有SABA，路徑2緩解（急救）用藥可以選擇按需SABA，但也是建立在控制（長期預防）用藥ICS的基礎之上。

長期規律性頻繁使用SABA可使β2受體功能下降，氣道高反應反彈，解痙效果减弱[4]，新增過敏反應並新增氣道嗜酸粒細胞炎症[5]。

如果需要新增SABA劑量以緩解症狀，則表明哮喘病情惡化。大劑量頻繁使用SABA臨床結局不良：SABA≥3支/年（平均1.7吸/天）伴更多的急診就診[6]；SABA≥12支/年伴更高的死亡風險[7]（注：SABA為200噴/支）。

哮喘急性發作，院外SABA如何用？

輕度和部分中度急性發作：可以在家庭中進行自我處理。SABA是緩解哮喘症狀最有效的藥物，患者可以根據病情輕重每次使用2～4噴，一般間隔3 h重複使用，直到症狀緩解。

在使用SABA時應該同時新增控制藥物（如ICS）的劑量，新增的ICS劑量至少是基礎使用劑量的兩倍。

口服激素（OCS）的使用：若初始治療和新增控制治療2～3 d後患者症狀未完全緩解或者症狀迅速加重，PEF或FEV1占預計值%

後續處理：初始治療1～2 d自我評估治療反應不佳，如哮喘症狀使日常活動受限或PEF下降>20%達2 d以上，應及時到醫院就診，在醫師指導下調整治療。經過自我處理後，即使症狀緩解的患者也建議到醫院就診，評估哮喘控制狀況和查尋發作原因，調整控制藥物的使用（昇階梯），預防未來哮喘發作。

輕中度急性發作患者在家中自我處理後症狀無明顯緩解，或者症狀持續加重應立即至醫院就診。

中重度急性發作：應先按上述方案進行自我處理，同時儘快到醫院就診[2]。

Take Home Message

哮喘慢性持續期以ICS為基礎治療，不推薦單用SABA，SABA應在ICS基礎按需使用，不宜長期、單藥、過量應用；

沙丁胺醇中毒基於用藥史、臨床表現與實驗室檢查，主要臨床表現為震顫、低鉀血症、心律失常、高血糖與乳酸酸中毒等；

沙丁胺醇中毒以對症支持治療為主，包括停用沙丁胺醇、β受體阻滯劑拮抗、抗心律失常等治療。

參考文獻：

1. Zheng B，Yadav K. Acute salbutamol toxicity in the emergency department: A case report. World J Emerg Med 2021；12:73–5. doi: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2021.01.012.

2.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（2020年版）.中華結核和呼吸雜誌2020:1023–48.

3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26].http://www.ginaasthma.org/.

4. Hancox RJ，Cowan JO，Flannery EM，Herbison GP，McLachlan CR，Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000；94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820.

5. Aldridge RE，Hancox RJ，Robin Taylor D，Cowan JO，Winn MC，Frampton CM，et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000；161:1459–64. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9906052.

6. Stanford RH，Shah MB，D’souza AO，Dhamane AD，Schatz M. Short-actingβ-agonist use and its ability to predict future asthma-related outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol 2012；109:403–7. doi: 10.1016/j.anai.2012.08.014.

7. Suissa S，Ernst P，Boivin JF，Horwitz RI，Habbick B，Cockroft D，et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994；149:604–10. doi: 10.1164/ajrccm.149.3.8118625.

排版：Rabbit

責編：飛騰

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