近日，市醫保局、市財政局發佈通知，做好基本醫療保險醫療費用涉及意外傷害相關費用報帳工作。通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

通知明確，參加我市基本醫療保險的參保人員，在正常享受基本醫療保障待遇期間，因突發的、外來的、非疾病的客觀事件導致意外傷害醫療費用納入保障範圍，按規定予以報帳。有下列情形之一的意外傷害醫療費用，不納入醫療保障基金支付範圍：應當由第三人負擔的；應當從工傷保險基金支付的；應當由公共衛生負擔的；在境外發生的。

在待遇銜接方面，參保人員在定點醫療機構發生的符合政策範圍內的門診或住院意外傷害醫療費用，不再單獨設定報帳待遇，統一按照我市基本醫保、大病保險等補充醫療保險、醫療救助等政策進行梯次報帳。

參保人員在本通知實施之前發生的意外傷害醫療費用，由費用發生年度的承保商業保險機构按保險責任給付；參保人員在本通知實施之前因意外傷害致殘或身故申請保險金給付的，由意外傷害發生時的承保商業保險機构予以給付。

為切實提升服務效能，通知規定，參保人員發生意外傷害後憑醫保電子憑證、社會保障卡（含電子社保卡）等就醫結算；無法提供的，按照全額墊付管道執行。參保人員因意外傷害在我市首次門（急）診或住院時，發生意外傷害醫療費用，按照以下流程辦理：

（一）登記。本人或代理人依據事故發生時間、地點、原因等，如實填寫“天津市基本醫療保障意外傷害首診報告卡”。定點醫療機構將相關資訊錄入醫保系統，並根據臨床症狀結合患者主訴，對不涉及協力廠商的意外傷害，予以辦理聯網直接結算；對於涉及協力廠商責任的意外傷害，實行全額墊付，墊付醫療費用明細上傳醫保系統。

（二）稽核。對涉及協力廠商責任的費用，市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心依職責採取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，對意外傷害情形稽核後，符合條件的按規定予以報帳。對已經實行聯網直接結算的費用，市醫保結算中心按照一定比例抽查，發現涉嫌協力廠商責任的，應採取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式並依據稽核結果予以相應處理。

參保人員因意外傷害在外地治療發生的醫療費用，對不涉及協力廠商的意外傷害，由參保人員按規定作出個人承諾後，按規定納入我市或异地就醫聯網結算範圍；對涉及協力廠商責任的意外傷害，全額墊付後，由市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心依職責採取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，對意外傷害情形稽核後，符合條件的按規定予以報帳。

經公安機關等有關部門認定參保人員承擔部分責任的意外傷害醫療費用，醫保基金按參保人員承擔責任情况稽核支付。對於首次就醫已經報帳意外傷害費用的參保人員，後續治療、舊傷復發就醫發生的醫療費用，依據首次就醫時的責任認定情况，實行聯網結算。