封面新聞記者邵萌

白色鋼琴、圖書閱覽區、庭院式花園、咖啡飄香、酷似移動KTV的心理健康亭，這是封面新聞記者日前在浙江省湖州市看到的場景。

談起這樣的佈置，人們腦海中可能浮現很多場景，但很難想到它們出現在湖州的一家醫院裏。看似無關緊要的小小佈置變化，背後是湖州醫改一連串的深刻變革。

2016年，國務院醫改領導小組點名浙江為第二批綜合醫改試點省份之一，五年來，浙江因地制宜學習推廣福建三明醫改經驗，形成了屬於自己的醫改特色，而湖州正是浙江因地制宜學習推廣三明醫改經驗的典型樣本。日前，國務院醫改革領導小組正式印發《關於深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（簡稱《實施意見》）。要求各省份進一步加大力度推廣三明醫改經驗。為深入瞭解學習三明醫改經驗情况，國家衛健委相關領導專家帶隊深入湖州，封面新聞記者隨同調研。

安吉縣靈峰街道大竹園村社區衛生服務站。封面新聞記者邵萌攝影

湖州市中心醫院門診大廳有一架白色鋼琴，一位女士正在演奏《友誼地久天長》。封面新聞記者邵萌攝影

縣內就診率破90%優質醫療資源一沉到底

當記者走進湖州市安吉縣人民醫院遠端會診中心時，一場來自省、縣、鄉三級遠程專家的會診正在進行。

患者是一比特59歲的安吉縣天子湖鎮女性村民，之前在上一級醫院做過系統性治療。會診討論她的後續治療——如果不考慮抗菌藥使用，是否影響某個器官的衰竭問題，有沒有必要裝心臟起搏器等問題。

安吉縣人民醫院醫務科科長劉漢舟告訴記者，此次會診，省裡有兩位專家出席，分別是浙大附屬第一醫院心血管專家和內分泌專家。天子湖醫院是鄉鎮醫院，患者的鄉村醫生、簽約醫生也在會診現場。會診實際上是省縣鄉村四級醫生一起。

2018年，安吉縣人民醫院牽頭成立安吉縣人民醫院醫共體，下設六家院區，天子湖院區就是其中之一。第二年，安吉縣人民醫院與浙江大學醫學院附屬第一醫院開展緊密型合作辦醫。

“患者得的是一種慢性病，並非一次弄好就行了。後續的藥物調節、參數設置都需要持續跟踪。”劉漢舟說，按照以往看病模式，她需要一趟趟往縣裡甚至省裡跑。但現在一個提前約好的視頻電話、聯合會診，可能半個小時就可以結束。

一直以來，看病難的最大癥結是，無論大病小病，老百姓都傾向於往更大醫院跑，其結果是，大醫院人滿為患，縣級醫院、鄉鎮醫院需求不足，村級診所更是少有問津。一方面是醫療資源擠兌，另一方面是醫療資源嚴重閒置浪費。

新一輪醫改啟動後，以三明醫改為代表的模式，聚焦分級轉診，目標是頭痛腦熱不出村和鄉，常見病多發病一般疾病不出縣，重大疾病不出市和省。急慢分治，上下聯動，加速優質醫療均衡分佈，推進有序就醫格局形成。

理念和目標有了，各地紛紛探索自家特色的分級轉診思路和政策，效果各有不同。考察其成敗的覈心名額有兩條——縣域就診率和基層就診率。

兩大名額隱含了一個重要線索——老百姓能否不出遠門就可以享有與省市醫院同等優質醫療服務。此事，事關人民群眾對美好生活嚮往的實現，事關健康中國，畢竟中國仍有八億人生活在縣域經濟體。

改革好不好，老百姓會投票。

安吉縣位於浙江西北部，處於長三角地理中心，與杭州僅20分鐘高鐵路程，與上海、蘇州、南京都在兩小時都市圈範圍內。

去大城市更方便了，能留住老百姓的只有更優質的健康服務。

為了讓優質醫療資源下沉到底，安吉縣提出了小病不出鄉，大病不出縣的目標。請省城大專家來家門口坐鎮，並成為常態。2020年，省級醫院向安吉共派員6789人次，一些以前必須前往省市大醫院開展的手術，現在也能在縣內進行。縣域就診率達到了90.21%的歷史最高值。

此外，針對鄉村村醫青黃不接的問題，引進醫療人才，定向培養大學生村醫，在全國率先探索面向基層中醫師的定向培養，探索從村裡來回村裡去。

安吉縣天荒坪鎮衛生院也開展了中醫師承項目，院長蔡國廷介紹，2018年，安吉率先在全國探索以中醫師承培訓為切入點，面向服務站所在村開展定向培養工作。“從18年到現在，安吉大概招收了50名左右，我們衛生院這裡有3個，這是解决鄉村衛生服務站缺人問題的一條路。”

醫生和患者之間，一動一靜，攻守易位，一舉扭轉了長期以來看病難的歷史問題。

安吉縣副縣長任貴明告訴記者，“安吉堅持像抓經濟發展一樣抓健康工作，扎實推進健康安吉建設，建立健康名額通報機制，每月向各鄉鎮街道通報重點疾病發生情况，壓實屬地責任並納入一把手考核，構建齊抓共管的健康治理格局。”

老百姓健康的另一項重要名額是人均壽命。2020年，安吉居民人均期望壽命達到83.07歲，連續2年獲得健康浙江考核優秀。

通過“雲視訊”遠端會診，成為湖州各個醫院的常見場景。封面新聞記者邵萌攝影

湖州市中心醫院“雲藥房”。封面新聞記者邵萌攝影

安吉縣人民醫院遠端會診中心，一場省、縣、鄉三級遠端會診正在進行。封面新聞記者邵萌攝影

醫務人員人均收入近20萬醫療服務收入占比大幅提高

“在湖州遇見最美醫院，在湖州享有健康生活。”這是湖州市中心醫院的宣傳語，很少有一家醫院主動跟一座城市的氣質聯系在一起，湖州市中心醫院敏銳抓住了這一點，這背後則是湖州醫改理念的驅動。

10月19日，封面記者來到這家被稱為“最不像醫院的醫院”。門診大廳裏擺設著一臺大型白色三角鋼琴，一比特年輕女士正在演奏名曲《友誼天長地久》。

記者採訪了馬建明，他是湖州市衛健委黨委委員、湖州市中心醫院黨委書記，近幾年來，他參與、見證和推動了湖州醫改的落地。

我們聚焦於另一組關鍵數據——醫院醫療服務收入占比和醫務人員收入的增幅。醫改能否取得成功，這組數據至關重要。

前者改變醫院的收入結構，結構的改變，意味著服務模式的轉變，連帶著過去被廣為詬病的問題的消失，如緊張的醫患衝突、看病貴、醫生亂開藥，亂開檢查單。

後者讓醫務人員更有尊嚴，收入大幅提升，意味著一支高素質高水准醫務團隊的形成。沒有任何人有疑義，醫生在醫療行業起著决定性作用。沒有醫務人員水准和貭素的提高，醫改不可能成功。

馬建明告訴記者，湖州市中心醫院堅持合理用藥，合理檢查，合理診療三合理原則，大幅度降低了藥品收入占比。以門診用藥為例，有一個“智慧審方”系統，如果超過某種疾病的預警值就會提示，藥就配不出去了。2016年到2021年五年，藥品在醫院收入的占比從33%下降到24%左右。

站在公立醫院高品質發展的角度，一降還意味著一昇——醫療服務收入的占比，也就是把藥品去掉，把耗材去掉，把檢查檢驗去掉，純以知識價值為主要的收益占醫院總收入的比例，這塊高了以後才有可能讓整個醫院良性的發展。

“我們國家的醫改強調要充分調動醫務人員的積極性，把兩個允許（允許醫療衛生機构突破現行事業單位薪水調控水准，允許醫療服務收入扣除成本並按規定選取各項基金後主要用於人員獎勵）落到地，落到地靠什麼呢？醫療服務收入占比要提高。這一占比我們從20%多提升到了35%左右。”馬建明表示。

“每個數據名額背後都有一個邏輯關聯性，藥占比下去，耗材占比下去，同樣醫療服務收入占比上去，意味著醫院用於按照兩個允許可分配的總收入盤子做大了，就可以穩步提升醫務人員薪酬待遇，調動醫務人員積極性。”馬建明分析道。

除工資性支出，湖州醫改還設定了創新獎勵，貢獻獎勵，培育培養激勵，多方面多層次提升醫務人員高品質發展要求。

薪酬高低也有幾個大原則。臨床一線要比二線三線高，值夜班的要特殊考慮，特殊崗位如兒科要傾斜。感染科風險係數比較高，有兜底保障。

還有一個原則是體現知識和科技的價值，向高技術崗位傾斜。專家骨幹採取年薪制，收入從45萬到75萬不等。

醫院院長和書記由市醫改領導小組考核，每年都要簽訂責任書。區別在於，院長書記的錢由市里直接發，可以比較超脫科學製定院內薪酬分配體系。

資料顯示，湖州市中心醫院醫務人員平均薪資過去5年增長了58%。

湖州市衛健委副主任馬建根告訴記者，全市層面，按照“兩個允許”要求，構建“1+X”制度框架體系，科學核定薪酬總量，建立以書記院長年薪、業務骨幹年薪、特定崗位津補貼和重大貢獻激勵等為重點的全員崗位薪水制，著力提高醫務人員積極性。2020年公立醫院人員支出占比達46.6%；人均薪水性收入19.23萬元，較2015年的13.19萬元增長45.55%。

作為都市醫聯體的牽頭醫院，如何在“輸血”的同時，提升基層“造血”能力也是一大問題，馬建明告訴記者，作為牽頭醫院的專家科技資源下沉，去做帶教，把基層能力强起來，造血能力就提上來了，而不是把病人“虹吸”走，否則就是失敗的。

在“輸血”的同時，外聚合力也不能少。湖州市中心醫院跟浙大二院建立了緊密型的科技合作聯系。不僅引入了浙大二院的基金文化和效率醫療管理理念，在學科人才建設方面也有了合作，一年多來，派出近30名業務骨幹赴浙大二院進修學習，進一步提高了人才隊伍建設。

安吉縣靈峰街道大竹園村社區衛生服務站覆蓋圖。封面新聞記者邵萌攝影

安吉縣人民醫院外景。

醫共體醫保總額包乾連年結餘從治病轉向防病

安吉是“綠水青山就是金山銀山”思想的發源地，也是縣域綜合醫改“安吉模式”的發軔地。

“安吉模式”有兩個覈心抓手，一是醫共體，一是醫保總額包乾。兩個抓手猶如刀刃兩面，是互相加持的關係。

成立醫院集團或醫共體並不新鮮，但要讓醫共體或醫院集團運行良好則需要改革配套。安吉將全縣主要醫療資源整合成三家醫共體，每家醫療體都縱向管轄4-6家鄉鎮醫院。三家醫共體的牽頭醫院有兩家公立醫院，一家民營醫院，允許適度競爭。

安吉縣第一醫供體、安吉縣人民醫院為深入分析縣外就診患者數據，針對性加强專科建設，例如資料顯示縣外就診中乳腺疾病和胸部疾病患者較多，該院就發展甲乳外科和胸外科；心臟介入手術去上海杭州醫院就診多，就購置高端C臂機，培養專業人才。

2020年，安吉縣人民醫院醫共體結餘資金4500萬元，醫療服務收入占比上升至33.17%，平均住院日降至7.44天。

患者老黃切實感受到這一模式的好處。他告訴記者，兩年前他因肺腫瘤術後複檢，需要頻繁趕往安吉縣人民醫院王永照醫生處就診，每次就診幾乎要耗一天，隨著王永照每週定期到安吉縣人民醫院鄣吳院區下鄉，他的就診時間縮短為半小時。

讓生病的少花錢，不出縣還不算，重要的是要讓醫共體轄區居民少生病。至此，“安吉模式”激發出醫改過去多年一直期待出現的現象——以治病為中心向以健康為中心轉變。

這一轉變，來自共同利益的激勵相容和上醫治未病的靈魂相約。

安吉縣中醫院醫共體黨委書記夏永法說，“我們系統分析了轄區14萬居民疾病發生情况後，在農民體檢項目基礎上免費新增了胸部CT，雖然每年多承擔100萬支出，但卻早發現20餘例早起肺癌，早幹預，早治療，節省的醫保費用遠超免費CT檢查費。”

即使在鄉村服務站，也能看到向“以預防為中心”轉變的力度。在安吉縣靈峰街道大竹園村社區衛生服務站，安吉縣中醫院上墅院區執行院長朱軍娜告訴記者，大竹園村2000人，已全部完成健康檔案建立。慢性病病人中，高血壓病人有331人，健康管理率達74.7%，糖尿病病人80人，健康管理率達65%，家庭醫生簽約率達50%，重點人群達100%。簽約對象可享受一般診療費全部報帳的優惠政策，在這個基礎上，還新增了10%的報帳比例。

安吉全縣總共成立三個醫共體，從2017年超支5800萬元到2020年結餘8324萬元，也發生了歷史性扭轉。

三大醫共體的形成並非“拉郎配”。一個重要背景是，從2006年起，安吉把村級衛生服務站標準化建設作為美麗鄉村的基本要求，從134家村級衛生服務站按藥品調配、財務管理、服務價格、勞務分配、資訊管理、人員調配、標志標識七統一先納入鄉鎮衛生院管理，從而築牢了基層醫療衛生服務網底。在此基礎上，讓三大醫共體牽頭醫院全面實行人財物統一，從而真正實現縣鄉村一竿子到底的綜合型縣域醫療衛生服務體系。這個體系有一個形象表述是——一家人，一本帳，一盤棋。

醫共體的另一個改革紅利是讓羣衆小病不出鄉，大病不出縣的同時，大大減輕了羣衆看病的負擔，羣衆看病花錢越少，社保結餘越多。

在制度和機制設計上，真正實現了患者、醫生、醫共體三者共同利益的一致性。