胡女士，36歲，2年前覺得胸悶氣短，常常不自主地深呼吸一次，後來做了一份心電圖，提示心肌缺血。於是就開始長期服用4種藥物（4種藥物並沒有阿司匹林和他汀）。

服藥後，症狀時輕時重。

3個月前，胡女士的媽媽帶著胡女士找到我，從問診中得知：

胡女士血壓、血糖、血脂都正常；胡女士的媽媽有高血壓，但是她的媽媽是60歲才得的高血壓；胡女士不抽烟不喝酒，飲食也很健康，體重正常，沒有不良嗜好。（沒有高危因素，不容易發生冠心病心肌缺血。）

胡女士，每次氣短，就一兩秒鐘，深呼吸後就能緩解，每次不舒服都是休息的時候；非常忙碌的情况下，幹活的時候，工作的時候，從來沒有不舒服。最大的運動量能一口氣上5樓，跑步有時候能跑3公里。（冠心病心肌缺血，大部分不能大的活動；冠心病心肌缺血一般都是幾分鐘不舒服，不可能只有一兩秒鐘；冠心病大部分都是工作時候或幹活時候加重，很少說只有休息的時候發作。）

聽話這些介紹，幾乎可以排除冠心病心肌缺血。

但是胡女士還是擔心，我建議可以做一個運動試驗，但是胡女士說能100%排除嗎？

我說100%那就只能做冠脈CTA，可是冠脈CTA比較貴。

胡女士說，都吃了2年藥，都不怕貴，只要能排除，再貴也做。

隨後做完冠脈CTA，提示胡女士心臟血管沒有任何斑塊和狹窄，排除了冠心病。

胡女士這種情況，更多地屬於植物神經功能紊亂，建議多活動，轉移注意力，不要有壓力，不要總想著心臟病，可以起到改善的作用。

胡女士的冠心病排除了，藥當然也不用繼續吃了。

一、如何排除冠心病心肌缺血

排除冠心病最準確的方法是做一個冠脈CTA，或直接做一個冠脈造影。

但我們不可能說，遇到一個懷疑冠心病的，就建議患者去做冠脈CTA或冠脈造影吧。畢竟這些檢查比較貴，也有一定的風險。

一些比較典型的非冠心病症狀，其實通過症狀就能排除，比如年輕人，尤其是年輕女性，經常說一些不符合冠心病心絞痛的症狀，那麼就能初步排除冠心病。

還有一些模棱兩可的症狀，可以通過動態心電圖或運動試驗來排除，如果動態心電圖沒有心電圖動態改變，或運動試驗（—），那麼也可以排除冠心病。

再有非常難排除的，可以去做一個冠脈CTA，如果是冠心病就正規治療，如果不是冠心病就排除，建議患者去找別的原因，或保持健康生活。

就好比這位患者，其實就是不典型的冠心病，這時候，要麼繼續觀察。如果還是烦乱，可以做一個冠脈CTA，如果兩年前就做了運動試驗，或冠脈CTA，那麼當時就能排除冠心病，也就不用4種藥吃了2年。

二、哪些人容易得冠心病心肌缺血

一般來說年輕女性發生冠心病心肌缺血的可能性非常小，因為年輕女性有雌激素保護，所以年輕女性冠心病心肌缺血的發病率很低。

成年男人，尤其是中老年男性以及老年女性是冠心病心肌缺血的高發人群。當然這只是年齡和性別的維度。

冠心病還有別的高危因素，比如遺傳因素、環境污染、地域差別等等。但這些因素都是不可控因素，也就是說我們是無法改變的。

我們更關心我們可以改變的因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等，這屬於三高或五高疾病。還有就是抽烟喝酒、不健康飲食、久坐不運動、熬夜、壓力大等等這些人群。

這些高危因素越多，那麼就越容易發生冠心病心肌缺血。

三、如何診斷冠心病心肌缺血

一個心血管醫生懷疑一個人有冠心病心肌缺血，絕對能不問三七二十一，單純就做一個心電圖。看著心電圖上寫著：心肌缺血。四個大字，就告訴患者：你是冠心病心肌缺血，得吃藥。於是給患者開一些所謂治療冠心病的藥物。

我們要診斷一個冠心病，要參攷上述高危因素，上述因素越多，越容易發生冠心病心肌缺血。

同時要結合患者的症狀，如果有典型的心絞痛的症狀，那麼就更需要高度懷疑冠心病心絞痛了。相對來說典型的心絞痛，更容易被我們確診為冠心病心肌缺血。

但還有一部分不典型的冠心病，就像這位患者，本身就是不典型的心絞痛，這些症狀不會懷疑是冠心病的。但又不能完全排除的時候，就要參攷一些相關檢查了。

比如常用的就是心電圖，對於不典型的心絞痛患者，不能只做一份心電圖就告訴患者是冠心病心肌缺血。而是要多份心電圖對比，看看有沒有變化。尤其是在患者沒有發作胸悶憋氣等不舒服的時候，做一份心電圖，在患者發作胸悶憋氣等不舒服的時候再做一份心電圖。對比兩份心電圖，如果有明顯的變化，那麼就要考慮診斷冠心病心肌缺血。但如果對比兩份心電圖沒有任何明顯改變，都表現出所謂的“心肌缺血”，那麼就要考慮排除冠心病心肌缺血。

部分患者到醫院，症狀就會消失，很難說做心電圖的時候，患者正好發作不舒服。那麼這時候就需要借助於動態心電圖或運動試驗，進一步看看患者是否有心絞痛發作，是否有心電圖的動態改變，才能診斷冠心病心肌缺血。

甚至對於更不容易排除的患者，或者特別焦慮的患者，可以行冠脈CTA來看看心臟血管是不是有狹窄，狹窄多少，這樣就能更加準確的判斷有沒有冠心病心肌缺血。

四、冠心病心肌缺血應該吃什麼基礎藥物

一旦是確診的冠心病，現時《冠心病診治指南》建議的最基礎的用藥就是他汀＋阿司匹林。

因為冠心病的心肌缺血的本質，是心血管狹窄，心血管狹窄的本質是動脈粥樣硬化斑塊。所以要控制冠心病，就得控制斑塊，他汀就能降低膽固醇，防止斑塊加重；他汀能够抗炎保護血管；他汀能够穩定斑塊，防止斑塊破裂形成血栓，預防心肌梗死。阿司匹林能抗血小板聚集，從而預防血栓形成，預防心肌梗死。

所以這兩種藥物是治療冠心病心肌缺血的最基礎用藥。

如果一個人確診了冠心病心肌缺血，卻沒有吃指南推薦的基礎用藥，那麼我們就得去找找原因：

1、是否不耐受阿司匹林和他汀？

2、是對阿司匹林和他汀過敏？

3、是自己不是冠心病心肌缺血嗎？

4、是別的什麼亂七八糟的原因？

總之，診斷冠心病心肌缺血，不能僅僅依靠一份心電圖，而是要全面的綜合的考慮，才能給出一個診斷。