哪些人可以獲得“兩病”門診用藥保障？怎樣辦理“兩病”門診用藥保障？8月16日，市醫保局對《關於做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（以下簡稱《通知》）進行了解讀，我市一、二、三級醫保定點醫療機構均是診斷“兩病”的醫療機構，而不像特病診斷，需要到指定的醫療機構進行。

“兩病”門診用藥保障不需要專門辦理申請手續

國家醫保局、財政部《關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）提出把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報帳，重慶市醫保局參照當前城鄉居民醫保“兩病”門診用藥保障制度，製定了《通知》。

“兩病”門診用藥保障和門診特病的“兩病”有什麼區別？據介紹，“兩病”門診用藥保障主要是針對病情相對較輕，沒有其他併發症的患者，年度報帳限額相對較低但准入標準相對較低、不需要單獨進行體檢、不需要專門辦理申請手續。

門診特病的“兩病”主要針對病情相對嚴重及有其他併發症的患者，年度報帳限額更高但准入標準相對較高、需要到指定醫院進行體檢、需要辦理申請手續。

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的“兩病”患者，可以辦理“兩病”門診用藥保障。

“兩病”患者可由任意一家醫保定點醫療機構執業醫師診斷

怎樣辦理“兩病”門診用藥保障？市醫保局有關負責人說，總的來說分為四類情况。

第一類是既沒辦理過職工醫保特病資格，也沒在衛生健康部門國家基本公共衛生服務專案實行規範化管理的“兩病”人員。這類人員只需到我市任意一家醫保定點醫療機構，由醫療機構的執業醫師按照臨床診斷標準診斷為“兩病”後，即可由醫療機構為其辦理“兩病”門診用藥保障資格，不需要再到醫保經辦機構辦理其他手續。

第二類是原先就辦理過職工醫保特病資格的“兩病”參保患者，這類患者可自願申請“兩病”門診用藥保障待遇，直接在定點醫療機構或在醫保經辦機構辦理轉換手續。

第三類是沒有辦理過職工醫保特病資格，但是已經在衛生健康部門國家基本公共衛生服務專案實行規範化管理的“兩病”人員，這類人員可在對其進行規範化管理的醫療機構申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象，不需要重新檢查。

第四類是我市城鄉居民醫保的“兩病”門診用藥保障對象新參加職工醫保，可直接轉換為我市職工醫保的“兩病”門診用藥保障對象，不需要重新檢查。

值得注意的是，我市一、二、三級醫保定點醫療機構均是診斷“兩病”的醫療機構，“兩病”患者均可由我市任意一家一、二、三級醫保定點醫療機構內的執業醫師診斷，而不像特病診斷，需要到指定的醫療機構進行。

原則上“兩病”患者就醫時不需要單獨的就醫憑證，直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。但對確有需要辦理“兩病”就醫憑證的患者（如不會使用電子醫保憑證的年齡較大的“兩病”患者），也可由診斷機构為其辦理“兩病”就醫憑證，就醫時也可憑“兩病”就醫憑證獲得保障。

“兩病”患者門診用藥分為按項目付費和按人頭付費

該負責人表示，“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

按項目付費的管道，就是“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構或能穩定供應集中帶量採購藥品且已聯通醫保“兩病”管理平臺的定點零售藥店發生的符合保障範圍規定的藥品和檢驗檢查費用，按規定的報帳比例、限額報帳後，剩餘費用由本人承擔。

按人頭付費的管道，主要是居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者使用。這種管道下“兩病”參保患者自願選擇居住地或工作地附近一個鄉鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機构。定點治療機构負責患者的門診治療服務（包括複診、檢查、供藥），並按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機构按人頭標準結算。

如果是按項目付費，具體報帳比例如下：在二級及以下醫療機構，集中帶量採購藥品報帳比例為100%，非集中帶量採購藥品、檢查檢驗項目費用報帳比例為80%。在三級醫療機構就醫的，報帳比例為80%。

在二級及以下醫療機構不設起付線，三級醫療機構起付線為880元/人·年（三級中醫院為440元）。

報帳限額上，隨用人單位參加職工醫保人員及以個人身份參加職工醫保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報帳限額為2800元/人·年；以個人身份參加職工醫保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報帳限額為2000元/人·年。

“兩病”患者不管是選擇了按項目付費還是按人頭付費，都不能隨意變更，原則上一年只能變更一次，變更後次年生效，這主要是由於按項目付費是按年度計算報帳限額。

選擇按人頭付費的患者，其按人頭付費定點治療機构原則上一個自然年度內不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調整的，也可變更其按人頭付費定點機构，辦理變更後次月生效。

此外，“兩病”患者可憑醫保定點互聯網醫院開具的電子處方，到能穩定供應集中帶量採購藥品且已聯通電子處方流轉平臺的定點藥店購藥，按規定報帳相關費用。