醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，如何加强醫保基金常態化監管？近日，河南省人民政府辦公廳印發了《關於加强醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），綜合運用多種監管管道，織牢織密醫保基金監管網。

隨著醫保領域改革深入推進，DRG、DIP支付方式改革、門診共濟改革的實施等，在便民、利民、暖民的同時，也給基金監管工作提出新的挑戰，亟須建立健全常態化監管的制度機制，堅決守住醫保基金的安全底線。

我省始終把加强醫保基金監管、維護醫保基金安全作為首要任務，堅持建制度打基礎、嚴監管重查處，統籌推進醫保基金監管制度體系改革和常態化監管。截至2023年9月底，全省共檢查定點醫藥機構20.8萬家次，處理違規違法定點醫藥機構8.49萬家次，暫停醫保服務5446家，解除服務協定893家，行政處罰3306家，拒付追繳醫保基金42.23億元，為護佑中原人民生命健康提供了堅實保障。

為了加快構建全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，著力解决工作實踐中突出難點問題，著眼構建長效機制，2023年5月27日，國務院辦公廳印發《關於加强醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對加强醫療保障基金使用常態化監管做出全面部署。為貫徹落實《實施意見》，做實做細我省醫保基金使用常態化監管，省醫保局在深入基層醫保部門和定點醫療機構調研的基礎上，研究起草了我省《實施方案》。

　開展常態化監管

構建全方位醫保基金監管體系

《實施方案》明確，我省將開展常態化監管，從飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督五個維度出發，以點、線、面相結合的管道推進基金監管常態化，更好維護醫保基金安全、合理、規範、高效使用。

其中，飛行檢查是醫保基金監管的一把“利劍”。省級醫保、財政、衛生健康等部門要聯合開展飛行檢查，按照“雙隨機、一公開”要求確定被檢查對象，製定並公開飛行檢查方案。細化工作流程，做好後續處置和整改落實工作，定期公佈檢查結果，曝光典型案例。將基金使用效能情况、藥品耗材集中帶量採購政策執行情况等納入飛行檢查內容，促進醫保制度改革協調、平穩推進。聚焦普遍性、典型性、頑固性、複雜性違法違規問題，及時匯總更新飛行檢查發現問題清單，為完善醫保政策、强化日常監管、防範發生系統性問題提供參攷借鑒。

省醫保局基金監管處處長王震介紹，我省積極探索建立省內飛行檢查機制，採取地市交叉互查的模式，實現了對統籌地區和基金使用主體的全覆蓋和無禁區。2019年以來，共飛行檢查定點醫療機構405家，醫保經辦機構51家次，承辦醫保的商業保險公司34家次，追回醫保基金8.69億元。

同時，發揮各級醫保、警察、財政、衛生健康、市場監管、稽核等部門職能作用和專業優勢，常態化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機构、重點行為，依託省資料共用交換平臺，加强部門間資料共用和監測分析，强化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦等制度，積極開展部門聯合執法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制，切實發揮綜合監管合力。

醫保基金監管點多、線長、面廣，要織密紮牢監管網絡，需要用大數據等資訊技術賦能醫保基金監管。《實施方案》提出，我省將依託省醫保資訊平臺，推行“互聯網+”監管，强化行政檢查和執法全流程指揮平臺應用，加快推進智慧稽核、智慧場景監控、大數據反欺詐“三位一體”智慧監管系統建設，加强對醫保基金使用的實时動態跟踪，實現事前提醒、事中稽核、事後監管全流程、全場景、全領域智慧監控，提升精准化、智能化水准。加快醫保基金智慧監控知識庫、規則庫上線應用，動態調整智慧監管規則，不斷提升智慧監控效能。加快推行大數據反欺詐監管，構建務實管用的大數據反欺詐監測模型，常態化開展醫保數據篩查分析，掌握欺詐騙保行為規律，及時發現、準確鎖定違法違規使用醫保基金行為，針對性實施宏觀管控、現場檢查執法和精准打擊。

近幾年，隨著打擊欺詐騙保專項治理的深入開展，監管力度不斷加大，對定點醫藥機構的專項檢查、重點抽查、飛行檢查等多種形式的檢查實現常態化。迫於監管的壓力，違法違規定點醫藥機構欺詐騙保行為日趨隱蔽，從表面看很難發現問題，從後臺使用大數據進行分析，可以精准發現、鎖定違法違規問題，並對定性問題進行定量。例如，去年的“131專案”、“826專案”就是利用大數據篩查分析發現的問題線索。

王震表示，隨著醫保基金監管制度體系改革的持續深入推進，對監管的效能提出了更高的要求，人工現場抽單檢查已不能滿足高效監管要求和新形勢下監管需求，實行全方位、全流程、全環節的大數據智慧稽核是當前和今後基金監管重點工作之一。

　健全監管機制

規範醫保基金使用行為

加强醫保基金監管，需要各部門的協同配合。

醫保基金使用主體數量眾多，且涉及藥品、耗材、診療規範、價格管理等多個領域，違法違規行為處理方面涉及按協定處理、行政處罰、違法犯罪刑事處罰等方面，監管點多面廣鏈條長，監管難度大，靠一家單打獨鬥，對欺詐騙保行為很難形成强力震懾和系統打擊，需要多部門綜合運用協定、行政、司法、信用聯合懲戒等手段進行多維度打擊，新增違法犯罪成本。

《實施方案》指出，依託“河南鏈”線上平臺，加强醫保部門與警察、財政、衛生健康、市場監管、藥監等部門的貫通協調，推進資訊互聯互通、共亯共治共用，實現部門間線索互移、標準互認、結果互通。運用大數據聚類分析和深度學習科技，加强類案研判和模型研發，及時發現和查處跨專業、跨部門、跨領域的涉及醫保基金使用的違法違規案件。加强行政執法與刑事司法事前、事中、事後有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。加强醫保部門與法院、檢察院和警察等部門會商研究，及時解决調查取證和法律適用難題。落實行紀銜接機制，及時將涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索移送紀檢監察機關處理，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，强化震懾效應。

據王震介紹，今年以來，我省各級醫保部門聯合當地紀委監委、警察、衛生健康等部門，根據國家醫保局轉辦的“虛假住院”疑點線索開展專項整治，核查可疑線索4795條，處理參保人員、定點醫療機構人員等39人；移交司法機關定點醫療機構12家、參保人員9人，發揮了强大震懾作用。

河南省腫瘤醫院、鄭州人民醫院將智慧監控規則嵌入院內資訊系統，對違規用藥、耗材使用超標等醫保重點監控名額進行即時監控，實現了事前提醒、事中管控、事後分析有機銜接，有效降低醫療違規行為的發生。

《實施方案》還提出，我省將逐步推行定點醫藥機構、醫藥企業、參保人員等信用主體分級分類管理。根據信用評級實行差別化管理，對失信定點醫藥機構可通過協定管理在資金結算等方面採取懲戒措施，對相關責任人員可按照醫保協定中止醫保支付資格；對失信醫藥企業，可按照規定在醫保目錄准入、價格招采信用評價、醫藥集中採購、掛網資格等方面採取處置措施；對失信參保人員，可按照規定採取暫停醫療費用聯網結算等措施。探索建立醫保基金監管告知承諾制，將履行承諾情况、醫保領域信用評價結果、失信聯合懲戒對象名單等資訊納入“信用河南”平臺，强化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒。完善信用修復、抗告申訴等機制，維護信用主體合法權益。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，强化自我約束、自我管理。據王震介紹，開封市承擔國家醫保基金監管信用體系建設試點任務，探索建立了以信用管理為基礎，協定管理、行政管理三者相互協同的“三位一體”的基金監管新模式，為我省乃至全國醫保信用管理深入推進提供了開封經驗、開封智慧。

　織牢織密醫保基金監管網

推動形成齊抓共管的綜合治理格局

為織牢織密醫保基金監管網，《實施方案》進一步細化明確了行政部門的監管責任、醫保經辦機構的稽核檢查責任、定點醫藥機構自我管理的主體責任、行業部門的首長責任和地方政府的屬地監管責任，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

各級醫保部門要加强對本級及所屬行政區域內醫保經辦機構醫保協定履行和內部風險防控等方面的監督檢查，督促醫保經辦機構規範開展業務。加强對承辦醫保業務的商業保險機构的監督檢查，提升基金結算賠付效能。强化對定點醫藥機構納入醫保基金支付範圍的醫療服務行為、醫療費用以及參保人員醫保基金使用情况等方面的監督檢查。

各級醫保經辦機構要建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，加强內部全流程管理；提高日常稽核能力，强化對定點醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報帳的稽核；通過全省醫保智慧稽核系統，對參保人員在定點醫藥機構就醫購藥所產生的費用進行全面稽核，對違規使用醫保基金的予以拒付。對協定期內定點醫藥機構履行醫保協定、執行醫保報帳政策情况，以及參保人員享受醫保待遇情况進行核查。醫保經辦機構在日常稽核、稽覈檢查中發現違規行為金額較大的，或作出中止、解除醫保協定等處理的，要及時向同級醫保部門報告；發現或接收的問題線索應當由醫保部門處理的，要及時移交處理。省醫保經辦機構負責指導全省醫保稽覈業務以及省直定點醫藥機構執行醫保政策、協定等情况的日常監測、核查等工作。

定點醫藥機構要加强醫藥服務規範管理，落實合理檢查、合理用藥、合理治療、規範收費要求，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。完善定點醫藥機構相關人員醫保支付資格考評制度，制度化落實藥品、醫用耗材集中帶量採購政策，開展醫藥價格和招采信用評價，落實醫保信用承諾制度。

同時，全面推行行政執法責任制，推進行政執法崗責體系建設，嚴格落實行政執法“三項制度”。嚴格責任追究，縣級以上政府要切實履行監管職責，對監管不力、執法不嚴導致醫保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重後果的，以及在監管工作中濫用職權、怠忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。

《實施方案》是繼河南省人民政府辦公廳《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革實施意見》後出臺的又一份針對醫保基金監管的重要文件。王震表示，開展醫保基金使用常態化監管，是有效維護基金安全的重要舉措，對於保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規範醫療服務行為、減輕羣衆看病就醫負擔具有重要意義。（王靖）