記者黃楊子

  自疫情以來，公立醫院經濟運行面臨著空前挑戰和壓力，如何對內加强精細化管理、提升醫療服務能級，對外保證財政和醫保支持，在高品質發展的大背景下為市民提供優質服務，是亟須解决的痛點。在上海市衛生經濟青年論壇暨上海市衛生和健康發展研究中心第74期雙月講座上，如何加强成本控制與品質管制，成為大家深入思考、熱議的話題。

  公立醫院出現幾個“下降”

  長期以來，公立醫院在全國醫療衛生服務提供中發揮了主體作用，包攬了近80%的門診和住院服務量。同時，在取消藥品、耗材加成後，醫療服務價格調整尚不到位，尤其是新冠疫情後，開設方艙醫院、定點醫院、專門床位、發熱門診，派遣援助醫療隊等，讓正常診療活動受到較大影響。

  國家衛健委衛生發展研究中心研究員翟鐵民帶來了全國公立醫院資源基本情况的一組數據。2019年至2021年，公立醫院機构數仍在緩慢增長，其中包括一些機构轉型（如婦幼保健院整體轉為公立醫院等），縣級公立醫院占比超過50%，三級公立醫院約占26%，在職職工人數也有小幅增長。同時，業務收支結餘率在逐年下降，從2013年的4.7%下降至2019年的2.4%；虧損的公立醫院數量在增多，由2013年的19%上升至2019年的33%，負盈餘規模也在迅速擴大，到2019年虧損額已達313億元。醫務人員工資水準也出現了下降，2020年，全國公立醫院在職職工人均薪水性收入較2019年下降3.1%，績效工資下降3.7%。此外，公立醫院藥占比在逐步下降，2021年為29.2%，已下降至歷史最低水准；醫藥收入中，來自醫保結算資金的占比在逐漸下降，我國中部地區降幅最大，降至45.5%。

  幾個“下降”，均從不同角度反映出公立醫院面臨的挑戰。翟鐵民認為，可進一步拓寬公立醫院的籌資通路，在保障基本醫療服務供給的前提下，合理有序開展特需醫療服務；可完善現行公立醫院接受社會捐贈的管理辦法，鼓勵慈善捐贈等第三次分配在醫療衛生領域的應用，提升民間公益捐贈的積極性；可參照養老托幼機構的支持政策，按照居民生活類價格執行水、電、氣、暖等費用，降低公立醫院運營成本；對內，則要進一步提升公立醫院運行管理能力和水准，加强建設經濟管理人才隊伍，促進醫療服務等業務工作的高效提供。

  二級醫院如何真正“强腰”

  近年來，全國範圍內，三級公立醫院頻繁開展針對衛生經濟成本效益管理的學習、培訓。在上海，情况如何呢？市衛健委醫政醫管處李晨坦言，“無論是業務能力提升，還是醫療機構建設，歸根到底是要讓老百姓看好病、看得起病，讓醫療機構花最小的成本，讓老百姓花最小的代價就把病看好。”

  作為區域性醫療中心建設的覈心環節，二級醫院的管理運行不僅需要區級層面的投入，也離不開市級層面的規劃佈局。現時，上海市以市級醫院為龍頭、區域性醫療中心二級醫院為骨幹、社區衛生服務中心為網底，佈局形成了“頂天、立地、强腰”的醫療服務體系。

  李晨說，二級醫院、社區衛生服務中心及轄區內其他醫療機構統籌起來，建設成緊密型醫聯體，向下輻射，解决絕大部分的常見病、多發病，尤其需要强化胸痛、卒中、創傷、兒科及孕產婦等五大中心。“一家醫院醫療水准的高低，關鍵在於急診能不能解决問題。如果能在急診救命，老百姓今後肯定對這家醫院的信任度和滿意度大大提升。”

  現時，上海按照每30萬至50萬人口、平均就診時間30至40分鐘來配寘一家區屬綜合醫院。李晨介紹，“希望計畫用3年時間建設一批佈局合理、標準統一、定位清晰的區域性醫療中心，讓大醫院人滿為患的問題得到解决，讓老百姓可以在家門口獲得良好的醫療服務。”

  借助信息化手段細化核算

  上海市衛生和健康發展研究中心副主任許明飛認為，在公立醫院的規劃發展中，比起開源，或許節流更為重要。復旦大學附屬華東醫院財務處成本核算科負責人陸莎莎帶來了經驗分享，“從成本核算精度來說，第一層是院科兩級成本核算，第二層是項目成本核算，如優化業務流程、提高資源使用效率等，第三層則是病種成本核算。”她坦言，系統落後、人手不足、缺乏完整的核算制度和體系以及基礎數據存在精度不高、口徑不一、信息孤島等問題，是困擾許多公立醫院做好成本核算的覈心限制。為此，華東醫院建立了“精細核算、算為管用、管算結合”的閉環管理模式。現時，已對全院1900餘個醫療項目及4800餘個病種成本進行了核算，形成了主幹病種核算框架。

  普陀區長風社區衛生服務中心主任葉征提到了基層面對的挑戰，“社區衛生服務中心的財務管理體系以會計財務為主，基礎比較薄弱，資產管理也比較粗放，成本核算沒有深入到每個科室。針對這些短板，我們構建了全新的體系，借助信息化手段細化核算單元。”社區主要以全科、中醫科為主，基礎單元是家庭醫生團隊。為此，長風社衛將家醫工作人員、門診崗位、門診天數進行相對固定的“三定”，同時納入公共衛生服務這一以支出為主、幾乎沒有收入的項目考量，不斷調整名額範本。“探索公益性與運營剛需之間的平衡，說起來是一句話，其實很難。”正如葉征所說，公立醫院實現精細化管理，最終目的是促進高品質發展。