為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解决職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，日前，撫順市制定出臺了市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則。到底什麼是共濟？參保人將如何從中受益？不少參保人員對細則還有疑問。針對細則涉及的相關問題，市醫療保障局相關負責人進行了答疑解惑。

　　1.為啥要進行職工醫保門診共濟改革？

答：職工醫保建立以來，一直實行社會統籌和個人帳戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人帳戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經濟的發展，靠著個人積累運行的門診保障模式顯然已經不能適應參保人員日益增長的門診醫療保障需求，醫保個人帳戶的局限性逐步凸顯，主要是個人積累模式保障功能不足，家庭成員間不能共濟使用，有病的不够用，沒病的用不著。為此，按照國家和省統一部署，全省統一政策標準，撫順市於2022年12月30日啟動實施，推動職工醫保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉變。

　　2.哪些人員可享受職工醫保門診統籌保障待遇呢？

答：全市職工醫保參保人員（含靈活就業人員），不論在職職工還是退休人員都可以享受。

　　3.改革後，普通門診統籌待遇的報帳比例是多少？

答：報帳比例按醫院級別確定：醫療機構級別越低，支付比例越高。在一個自然年度內（下同），門診統籌起付標準為：一級及以下定點醫療機構（含鄉鎮衛生院和村衛生室）400元，二級定點醫療機構500元，專科及以上定點醫療機構800元。起付標準在不同等級醫療機構累計計算。起付標準以上，最高支付限額以下的政策範圍內門診費用由統籌基金支付，在職職工和退休人員在一級及以下定點醫療機構（含鄉鎮衛生院和村衛生室）支付比例分別為70%和75%，在二級定點醫療機构支付比例為60%和65%，在專科及以上定點醫療機構支付比例為50%和55%。

　　4.改革後，所有的普通門診醫療費都可以報帳嗎？

答：按照國家和省醫保制度設計要求，普通門診醫保待遇按年度設定起付標準，起付標準以下的普通門診醫療費，需要參保人個人承擔；起付標準以上的普通門診醫療費用，由醫保按比例報帳。普通門診統籌基金年度最高支付限額為5000元，其中二級及以下定點醫療機構最高支付限額為2000元。

具體的起付標準按定點醫療機構級別確定：級別越低，起付標準越低，患者個人承擔的費用越少。各級醫院的年度累計起付標準分別為：專科及以上定點醫院800元，二級定點醫院500元，一級及以下定點醫院400元。

　5.普通門診統籌年度累計起付標準怎樣累計呢？

答：參保人員在一個自然年度內，在各級醫院多次就診發生的起付標準以下費用均累計入普通門診統籌年度累計起付標準。

以甲一個自然年度內4次就診報帳情况舉例來說明（以甲類醫療費用為例）：

甲在一級醫院首次就診發生醫保政策範圍內甲類醫療費用（以下簡稱醫療費用）200元，未超過起付標準，全部由個人自負；

甲第二次又在一級醫院就診發生醫療費用400元，第二次就診時已達到一級醫院年度起付標準400元（第一次200元+第二次200元），第二次在一級醫院就診發生的起付標準以上的200元費用按照70%（在職人員標準）報帳140元；

甲第三次在專科及以上醫院就診發生醫療費用1500元，個人需要繼續負擔醫療費用至該醫院起付標準800元（第一次和第二次400元+第三次400元），超過該院起付標準以上醫療費用為1100元（1500元-400元），按照50%（在職人員標準）報帳550元；

甲第四次在任何一所定點醫療機構內就診時，均不需要再負擔起付標準費用，直接按比例報帳醫療費用。年度起付標準會通過醫保系統自動記錄，達到各級醫院年度起付標準時，醫保自動報帳。

　6.享受普通門診統籌待遇需要申請嗎？怎樣才能享受普通門診統籌待遇呢？

答：參保人員享受普通門診統籌待遇無須申請，但須持本人的醫保電子憑證或社會保障卡就醫。參保人員發生的醫療費用中應由職工醫保統籌基金支付的，將由醫保部門與納入門診統籌定點醫療機構結算，參保人員僅需要支付個人應當負擔的醫療費用。參保人員個人負擔的醫療費用可以通過個人帳戶餘額或現金支付。

　　7.哪些醫療費用普通門診統籌可以支付？

答：參保人員因病在普通門診統籌定點醫藥機構發生的醫保目錄內的藥品、檢查、治療等費用均可享受普通門診統籌報帳待遇。

　　8.參保人員在哪些醫藥機構就診能享受普通門診統籌待遇呢？

答：參保人員在撫順市門診統籌保障定點醫藥機構就醫才能享受普通門診統籌待遇。定點範圍主要包括各級醫院、社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室等，具體以政策實施後醫保部門定期公佈的名單為准。

　　9.改革後，參保人員在藥店還可以持卡購藥嗎？

答：參保人員個人帳戶可以繼續在藥店使用。

　　10.撫順市門診慢特病待遇有什麼調整呢？

答：結合門診共濟改革和全省規範門診慢特病的有關規定，將普通門診統籌待遇能够覆蓋的糖尿病、高血壓等門診規定病種歸併入普通門診統籌，統一實行費用保障。實行費用保障後，參保人員不用鑒定即可享受醫療費用報帳待遇，制度公平性和待遇水平均有較大提升。

保留部分治療週期長、費用負擔重的門診慢特病待遇，具體為：惡性腫瘤（放療、普通治療、灌注），器官、組織、細胞移植術後治療，慢性腎功能腹膜透析液、血液透析，病毒性肝炎抗病毒治療，各類結核，精神疾病，再生障礙性貧血、血友病和愛滋病，並按照全省統一部署逐步規範。除保留的門診慢特病病種外，其他門診慢特病費用歸併入普通門診保障範圍。

　11.參保人員异地就醫時能享受普通門診統籌待遇嗎？

答：辦理异地安置備案的職工醫保參保人員，在備案的長期居住地區可按本市待遇標準享受職工醫保普通門診統籌待遇。

异地臨時外出就醫的參保人員，在就醫地暫不享受職工醫保普通門診統籌待遇。

　　12.參保人員可以同時享受普通門診統籌和門診慢特病待遇嗎？

答：享受門診慢特病待遇的人員，也可以享受普通門診統籌待遇。但一次門診就醫的費用，只能享受一項報帳待遇，不能兩項待遇重疊報帳。

　　13.改革後個人帳戶的錢會减少嗎？會影響門診保障待遇嗎？

答：改革前，已經劃撥到參保人員個人帳戶的資金是不會减少的。

改革後，按照國家和省的統一要求，用人單位在職職工個人帳戶按照本人參保繳費基數2%計入；靈活就業參保人員中選擇統賬結合繳費的，個人帳戶按照本人參保繳費基數2%計入，靈活就業參保人員中單建統籌繳費的，其繳費費率調整為7%，無個人帳戶計入；享受退休醫療保險待遇的人員（包括退休的靈活就業人員），個人帳戶按照國家統一規定，調整為改革當期平均終身俸的2%左右，即每月定額60元。個人帳戶計入金額的减少，並不意味著參保人員醫療保障水准的下降，而是將更多的醫保基金放到了共濟保障的“大池子”裏，形成了新的保障機制，在參保人員患病時，醫保可以使用的保障基金更多，也就可以為參保人員提供更高水准的保障了。