感染新冠病毒後渾身疼痛，應該如何緩解？本文就一起和大家聊一聊：感染新冠病毒後為什麼這麼疼？連國家衛生健康委和著名學術期刊《柳葉刀》都推薦了居家治療的NSAIDs是何方神聖？NSAIDs很多緩解新冠感染的骨骼關節肌肉疼痛差別在哪？本次邀請到蘇州大學附屬第一醫院疼痛科金曉紅主任來為我們講解。

《自然》雜誌發表了一篇美國國家醫療保健資料庫的大型研究[1]，考察了存活時間超過30天的新冠患者在6個月內的死亡風險和多系統疾病的治療負擔。研究發現，新冠後各系統疾病的發生風險中肌肉骨骼疼痛排名第五；為應對這些疾病的治療，非阿片類止痛藥的使用率排名第二。可見各類疼痛是新冠感染至康復後的常見問題。

首要問題，感染新冠病毒為什麼會疼？

很多人感染新冠病毒後除發熱以外，常會出現疼痛，包括頭痛、關節疼痛、全身疼痛的症狀，尤其是大家口中流傳的“刀片株”。疼痛症狀可由病毒對組織的直接損傷或間接組織損傷引發，隨後是傷害感受器致敏。

圖1 來自網絡

新冠病毒在宿主細胞中複製並裂解宿主細胞，刺激多種炎症途徑，產生高水准的促炎細胞因數，導致細胞因數風暴。

病毒進入機體被免疫系統識別，能够啟動炎症脂質介質，釋放合成前列腺素（PGs）的環氧合酶-1（COX-1）和環氧合酶-2（COX-2）酶。PG分子，尤其是PGE2和PGD2參與疼痛訊號傳遞。研究中，在COVID-19（新冠）患者中發現了這些前列腺素水准升高。前列腺素不僅介導患者的炎症性疼痛，同時還會新增人體對疼痛的敏感性，放大疼痛效應。這也是我們通常所說的花生四烯酸（AA）途徑，不僅與發熱有關，可能是負責從感染刺激誘導疼痛的常見機制[1]。

圖2：前列腺素在新冠肺炎病程中發揮作用，調控前列腺素合成在疾病早期可能是有益的

此外，與高凝和低氧血症相關的併發症是COVID-19患者發病和死亡的主要原因。肥胖、糖尿病和高血壓患者發生血小板病變和凝血功能障礙的風險更高。大腦中的血栓形成會引起頭痛，肌肉中的血栓形成會導致肌痛，而在肺部引起胸痛。組織中氧水准的降低促進細胞因數的產生和炎症加劇組織損傷。所有這些因素都會導致新冠感染患者經歷的肌痛和整體疼痛[2]。

在病程後期，病毒複製可以發生在下呼吸道。這也會導致局部炎症和免疫細胞的募集。促炎性細胞因數進一步在肺內募集白細胞，促進炎症反應，患者發展為重症。細胞因數風暴與新冠感染嚴重程度相關，甚至可危及生命[3、4]。

可見炎症反應是誘發發熱、疼痛，發展成重症非常重要的機制。

在許多研究中，前列腺素與病毒後關節痛狀況的疼痛發展積極相關（Bedoui等人，2021）。COX-2的活性新增以及PGE2的產生上調在關節組織中表達突出。同樣，在新冠病毒感染疾病後期的患者中也觀察到關節疼痛和炎症（Mourão，2020）。可見，COX-2參與的細胞因數風暴是新冠病毒感染患者發生嚴重關節痛的重要因素。能够強效抑制COX-2的藥物對緩解新冠感染的骨骼關節肌肉疼痛具有優勢。

NSAIDs已成為新冠病毒感染者居家治療必備藥物

12月8日，國家衛生健康委員會官方網站發佈《關於印發新冠病毒感染者居家治療指南的通知》（以下簡稱《居家治療指南》）中《常用藥參考錶》列出了[發熱]的常用藥物“布洛芬”、“對乙醯氨基酚”等。發熱伴全身酸痛是新冠病毒感染者的最常見症狀之一，出於對症治療的考慮，醫生通常建議使用布洛芬等解熱鎮痛藥緩解症狀。《居家治療指南》因篇幅有限及藥物普及性等原因，還有很多具有相同機制、相似藥效的藥物中並未列出。

按照藥物分類，“布洛芬”和“對乙醯氨基酚”都屬於非甾體類抗炎藥（NSAIDs），NSAIDs也稱解熱鎮痛抗炎藥，是一類具有解熱、鎮痛作用的藥物，大多數還有抗炎和抗風濕作用。

布洛芬、對乙醯氨基酚現時幾近缺貨，除了它們，還有哪些NSAIDs藥物呢？來看看分類[5]。

錶1 NSAIDs的藥物分類

不同NSAIDs都可以緩解新冠感染的骨骼關節肌肉疼痛，那就是沒差別咯？

2022年8月25日，一篇發表在頂級期刊Lancet Infect Dis上的文獻“Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents（在新冠肺炎抗擊新戰線——居家治療期間抗炎藥的應用價值）”[4]，通過描述COVID-19病毒早期炎症過程的致病機制，並討論使用“NSAIDs”藥物的基本原理，以便探索“NSAIDs”在家庭和社區環境中的風險收益平衡的證據。其中針對不同機制的“NSAIDs”使用列出了詳細的推薦建議。對出現早期症狀的COVID-19成年患者採用抗炎藥治療的推薦意見，基於三大原則：

l在家出現症狀時進行干預；

l患者聯系家庭醫生後儘早開始治療（無需等待鼻咽拭子結果）；

l以NSAIDs為主要治療手段，尤其是選擇性COX-2抑制劑；

在前述中，我們提到前列腺素介導感染患者的炎症性疼痛，而布洛芬和對乙醯氨基酚等NSAIDs都有抑制前列腺素合成的作用，可以從源頭掐住導致發熱和疼痛的關鍵因素。

圖3  NSAIDs抑制前列腺素合成從源頭抑制發熱和疼痛

NSAIDs通過抑制COX-1和/或COX-2酶的活性來治療炎症和疼痛。NSAIDs的主要治療效果與其抑制兩種酶COX-1和COX-2的活性有關，最終抑制了前列腺素的產生，發揮解熱、鎮痛、抗炎等治療作用。

通常認為COX-1是生理性的、COX-2是病理性的，選擇性COX-2抑制劑選擇性地抑制COX-2，從而减少因過分抑制COX-1而導致的胃腸道出血事件，更好地抑制炎症反應。

上錶中選擇性COX-2抑制劑的艾瑞昔布（恒揚®），是NSAIDs中唯一一個中國自主原研的1.1類創新藥。基於適度抑制原則開發研製，選擇性抑制COX-2活性以發揮抗炎鎮痛作用，但不過分地抑制COX-2，减少胃腸道出血風險同時也减少心血管事件風險。相較於非選擇NSAIDs更適合既往存在胃腸道疾病史和心血管病史的患者。

艾瑞昔布亦適用於新冠病毒感染期間的頭疼、肌肉骨骼疼痛患者；居家期間因骨關節炎、類風濕性關節炎、中軸型脊柱關節炎等存在急慢性疼痛症狀的患者。

圖4 選擇性COX-2抑制劑艾瑞昔布抗炎鎮痛

持續炎症機制所致的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛（如骨關節炎、類風濕性關節炎、强直性脊柱炎）等疾病，NSAIDs是首選治療藥物，能够緩解疼痛、改善關節功能[6]。

一篇今年最新發表在Drug Des Devel Ther的文章[7]，提示艾瑞昔布對中軸型脊柱關節炎（axSpA）療效明確。研究基於真實世界數據，艾瑞昔布治療後6個月內ASDAScrp略有改善，TNFi聯合艾瑞昔布可以顯著改善SpA患者的多項療效名額。改善患者疾病活動度、身體功能、炎症名額和臨床緩解。

錶2非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在骨科、風濕病、疼痛疾病中的使用推薦

小結

新冠病毒侵入機體是導致細胞因數風暴，誘發發熱、疼痛，發展成重症的重要原因。NSAIDs通過抑制前列腺素的產生，發揮解熱、鎮痛、抗炎等治療作用。抑制細胞因數風暴以及抑制COX-2酶的活性緩解新冠感染的肌肉關節疼痛具有積極作用、改善重症的發生具有潜在獲益。

作為選擇性COX-2抑制劑（如艾瑞昔布，等），是多篇關節、肌肉疼痛指南共識的推薦用藥，當下就非常適用於新冠病毒感染期間的頭疼、肌肉骨骼疼痛患者；居家期間因骨關節炎、類風濕性關節炎、中軸型脊柱關節炎等存在急慢性疼痛症狀的患者。

鑒於選擇性COX-2抑制劑能够减少胃腸道出血風險同時也减少心血管事件風險，相較於非選擇NSAIDs更適合既往存在胃腸道疾病史和心血管病史的患者。

參考文獻：

[1] High-dimensional characterization of post-acute sequelae of COVID-19.Nature.2021 Jun；594（7862）：259-264.

[2] Decrypting the cellular and molecular intricacies associated with COVID-19-induced chronic pain.Metab.Brain Dis.37（8），2629–2642（2022）.Crossref，Medline，CAS，Google Scholar.

[3] COVID-19 infection: an overview on cytokine storm and related interventions.Virol.J. 19（1），92（2022）.Crossref，Medline，CAS，Google Scholar

[4] Home as the new frontier for the treatment of COVID-19: the case for anti-inflammatory agents.Lancet Infect Dis. 2022 Aug 25；23（1）：e22-e33. 

[5] 中國加速康復外科圍手術期非甾體抗炎藥臨床應用專家共識.中華普通外科雜誌，2019,34（3）：283-286.

[6] 2020年《肌肉骨骼系統慢性疼痛管理專家共識》，中華骨與關節外科雜誌，2020,13（1），8-16.

[7] A Real-World Study on the Effect of Imrecoxib for Patients with Axial Spondyloarthritis.Drug Des Devel Ther.2022；16:2755-2765.

撰文|金曉紅

編輯| Swagpp