一、《北京市工傷保險醫療服務管理暫行規定》製定的背景及目的是什麼？

工傷醫療和康復是工傷保險制度體系的重要內容，發揮著保障工傷職工醫療救治和康復的重要作用。根據國家規定，職工治療工傷應在簽訂服務協定的醫療機構就醫。北京市人力資源和社會保障局製定了《北京市工傷保險醫療服務管理暫行規定》（以下簡稱《規定》），為本市工傷職工就醫、工傷醫療機構管理提供政策依據，《規定》的實施進一步完善工傷保險醫療服務管理，規範工傷醫療和康復服務行為，切實保障工傷職工醫療救治，促進工傷保險基金安全運行。

二、《規定》的適用範圍是什麼？

本市參加工傷保險的用人單位及其工傷職工（含移交社會化管理的工傷職工）的就醫活動，以及工傷醫療機構和工傷康復機构開展的醫療服務活動適用本《規定》。

三、《規定》製定的依據有哪些？

《規定》的依據性檔案主要有二項：一是《工傷保險條例》（2003年4月27日中華人民共和國國務院令第375號公佈根據2010年12月20日《國務院關於修改<工傷保險條例>的决定》修訂）；二是《北京市實施<工傷保險條例>若幹規定》（北京市人民政府令第242號）。

四、《規定》的內容有哪些？

《規定》共35條，包括宗旨目的、適用範圍、部門職責、協定管理、工傷服務機構醫療行為管理、工傷職工就醫管理、工傷醫療費用稽核結算等內容。

五、服務機構的管理管道及選定原則是什麼？

本市工傷醫療機構和康復機构實行協定管理。由市工傷保險經辦機構按照佈局合理、方便工傷職工就診的原則，並結合本市實際，在公開公正、自願申請、平等協商基礎上，選擇醫療服務水平高、社會信譽度好、信息化程度高、管理科學規範的醫療機構、康復機构簽訂服務協定。

六、服務協定多久簽訂一次，具體包含哪些內容？

服務協定原則上每年簽訂一次。具體內容包括：服務物件，服務範圍，服務內容和要求，服務質量，服務期限，費用結算、付費方式，醫療行為監管和違約處理等內容。

七、服務機構應具備的基本條件是什麼？

（一）取得醫療機構執業許可證的醫療機構，或經軍隊首長部門準予有為民服務資質的軍隊醫療機構。（二）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業科技優勢。（三）建立具備工傷職工就醫管理、醫療費用聯網結算等功能的工傷醫療資訊系統。（四）臨床及輔助科室設置、儀器設備配備等須達到國家、本市規定的相應醫療機構設定標準，能够滿足工傷醫療救治或康復需求。康復機构還應符合國家規定的工傷康復試點機构准入條件。（五）遵守國家、本市有關醫療服務管理的法律、法規和規定，有完善的醫療服務管理制度。（六）遵守工傷保險有關法律、法規和規定，願意承擔工傷醫療、康復服務事務，積極配合工傷保險職能部門工作。

八、服務機構接診工傷職工主要有哪些要求？

（一）實行首診負責制，不得推諉工傷職工就醫。（二）收治工傷職工時，應當核對工傷職工的身份資訊、工傷資訊和參保資訊。（三）按規定在病歷記錄中詳細記載傷害發生時間及原因，明確傷害部位和程度，根據傷情出具診斷證明，並積極配合社會保險部門調閱病案、病歷、診斷證明書等相關材料。（四）應做到因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費。（五）應如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情。（六）依法依規開具處方，因工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或閘（急）診開藥量一般不超過4周。

九、工傷職工就醫主要有哪些標準要求？

（一）工傷職工治療工傷應當在工傷醫療機構和工傷康復機构就醫，情况緊急時可先到就近的醫療機構進行急救，傷情穩定後應及時轉入服務機構進行治療。工傷職工應持本人社會保障卡或其他有效就醫憑證，按照本市有關規定到服務機構就醫。

（二）工傷職工因傷情確需到外埠醫療機構就醫的，須經服務機構出具轉診證明，報參保區工傷保險經辦機構備案，可到外埠工傷保險協定醫療機構或基本醫療保險定點醫療機構就醫。

（三）沒有終結工傷保險關係、長期居住在外埠且有醫療依賴的工傷職工，可在居住地選擇不超過2家工傷保險協定醫療機構作為本人工傷醫療機構，經參保區工傷保險經辦機構備案後，可在居住地選擇的工傷保險協定醫療機構治療。

（四）職工因工外出期間發生工傷事故，經外埠醫療機構搶救脫離危險，傷情穩定後，應及時轉到本市服務機構進行治療。

（五）工傷職工需要進行康復且經工傷康復機构出具康復治療建議的，可向參保區工傷保險經辦機構提出工傷康復申請，經參保區工傷保險經辦機構核准，可到本市工傷康復機构進行康復。

十、工傷保險基金支付醫療費用的基本原則？

用人單位依法為職工參加工傷保險的，工傷職工治療受傷部位、職業病及康復發生的醫療費用符合工傷保險有關規定，並在“三目錄”範圍內的，由工傷保險基金支付。

十一、工傷保險基金不予支付醫療費用的主要情形有哪些注意事項？

（一）用人單位未在《工傷保險條例》規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生的醫療費用。（二）未按規定在非協定服務機構發生的醫療費用，未經經辦機構同意或備案在外埠醫療機構治療發生的醫療費用。（三）超出本市工傷保險“三目錄”規定範圍的醫療費用。（四）治療非工傷疾病的醫療費用；（五）不合理檢查、治療和用藥的醫療費用。（六）醫療機構擅自提高收費標準、新增收費項目、分解收費項目所發生的醫療費用。（七）不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用，符合出院條件未辦理出院繼續發生的醫療費用，掛名住院所發生的醫療費用；住院治療受傷部位或職業病時外購藥品所發生的醫療費用。（八）不符合工傷保險規定的其他醫療費用。

十二、《規定》從什麼時間開始施行？

自2023年1月1日起施行。

十三、關鍵字解釋

工傷保險經辦機構：是指按照職責承擔工傷保險經辦事務的相關工作機构。

十四、新舊政策主要差异

根據人社部新修訂的工傷保險經辦規程，對工傷職工异地就醫備案和康復申請核准的政策內容和經辦要求進行了調整完善。