評定名額更細化

對比2021年1月出臺的《試行辦法》，新增了感知覺與溝通能力的名額。一級名額3個，二級名額17個。

納入範圍擴大

按照國家要求，將我市現行6個失能等級調整為國家的6個等級。其中，符合3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的納入享受待遇人員範圍。

管理監督更嚴

新增了醫保經辦機構組織委託經辦機構按程式開展對失能評定機构履行服務協定情况的考核內容，重點考核評定時效性、抗告複評申請率、複評一致率、舉報投訴處理情况、服務標準化等。

近日，市醫保局、市民政局、市衛生健康委發佈《天津市長期護理保險失能評定管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》明確了評定機构及人員、評定流程、評定標準、監督管理等內容，自2022年12月28日施行，有效期5年。

《辦法》明確，業務範圍涉及養老服務評估的企事業單位、社會組織，以及能够提供老年護理服務的其他醫療機構，符合相應條件的，可申請成為失能評定機构：遵守國家和我市長期護理保險管理和基金使用方面規定，近一年內未因違反長期護理保險有關規定受到行政處罰；對比2021年1月發佈的《天津市長期護理保險失能評定管理辦法（試行）》（以下簡稱《試行辦法》），將在我市依法注册登記，並正式運營滿3個月變為6個月；未同時作為長期護理保險定點護理機构；具備專業化評定隊伍；配備符合長期護理保險服務管理要求的軟、硬體設備，能够按要求接入我市長期護理保險資訊系統；按規定應當具備的其他條件。

失能評定人員 年度培訓考核

符合以下條件的人員納入失能評定人員管理：與失能評定機构簽訂勞動（勞務）契约；具有臨床、護理、康復等相關專業中級及以上專業技術職稱；具有較强的溝通能力，能勝任現場評定工作；通過（醫療保障部門）委託經辦機構組織的規範化業務培訓；其他失能評定相關要求。對比《試行辦法》，特別新增了對良好的職業道德和職業操守的要求，在工作中能够做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法。

在失能評定人員實行實名制管理方面，《辦法》新增了對培訓考核及管理制度的要求。失能評定機构應對評定人員進行日常培訓，建立年度培訓考核制度，考核合格方可繼續作為失能評定人員；明確失能評定機构應建立健全失能評定檔案管理制度，妥善保管失能評定紙質、影像等檔案資料，按“一人一檔”要求歸檔，定期移交經辦機構存檔保管，同時做好資訊安全管理。失能評定檔案的保管期限不可少於10年。

優化申請過程 充實申請通路

在評定流程方面，對比《試行辦法》，《辦法》新增了申請人提交失能評定申請，需提供評定對象在醫療機構、康復機构規範診療的病歷、診斷證明和相關檢查報告等失能狀態持續6個月相關材料；明確委託經辦機構接到申請後，應在5個工作日內對評定對象申請資料完整性、規範治療是否滿6個月、參保狀態、是否屬於長護險不予支付情形等進行初步稽核，重點對失能狀態自評結果進行審核。

同時，公示與送達階段新增了對達到重度失能標準的，失能評定機构將公示單張貼至評定對象所居住樓宇並抄送社區居委會或村委會環節，委託經辦機構還要通過網絡向社會公示5個工作日，均無抗告後，將原來由定點護理機构應在5個工作日內登入長期護理保險資訊系統下載失能評定結論，並及時告知參保人員評定結果，變更為由失能評定機构出具失能評定結論書，並在5個工作日內送達申請人。

醫保經辦機構組織委託經辦機構組建失能評定專家庫，各區醫保行政部門推薦4名具有臨床、護理、康復等相關專業中級及以上技術職稱人員加入失能評定專家庫。發生抗告複評和狀態複評時，委託經辦機構隨機抽取2名失能評定專家庫成員、1名工作人員進行複評，複評流程按照初評流程進行，加蓋市醫保經辦機構關防形成覆核結論。未達到重度失能標準，因病情變化需再次申請評定的，可在生效評定結論作出之日起6個月後重新申請。複評結論為最終結論。評定結論有效期不超過2年，有效期滿前，長期護理保險待遇享受人員需重新申請失能評定。

明確評定標準 名額更加細化

《辦法》明確了長期護理保險失能評定標準，對比《試行辦法》，新增了感知覺與溝通能力的名額，評定名額更加細化。一級名額3個，包括日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力。二級名額17個，其中，日常生活活動能力10個，認知能力4個，感知覺與溝通能力3個。失能評定費按照實際評定人數和200元/人次標準確定。

另外，《辦法》進一步加強了監督管理，新增了醫保經辦機構組織委託經辦機構按程式開展對失能評定機构履行服務協定情况的考核內容，重點將評定時效性、抗告複評申請率、複評一致率、舉報投訴處理情况、服務標準化等納入考核內容，考核結果與服務質量保證金等掛鉤，向社會公示，並報醫保經辦機構。

要求參保人員應當按照要求配合失能評定機构及評定人員開展失能評定、日常檢查等工作。無正當理由拒不配合的，評定對象當次評定終止，不納入長期護理保險待遇享受人員範圍，已享受待遇人員中止待遇享受。

同時提出，建立委託經辦機構、失能評定機构退出機制，對於造成重大損失和不良影響的，依據協議約定給予中止、解除服務協定處理。

對標國家要求 進行合併修訂

市醫保局相關負責人介紹，《辦法》對標國家要求，對我市現行評定辦法和標準進行合併修訂，主要體現在五個方面：

一是調整了評定標準，將我市現行失能評定標準，調整為國家統一標準。

二是優化了評定流程，如壓實了初篩過程，把好評估“入口關”，確保評定資源高效利用；優化了申請過程，將評定對象通過定點護理機构申請，調整為本人或代理人進行申請，充實了申請通路；完善了派單管道，將原按轄區派單至失能評定機构，調整為按照系統隨機派單，提高評定的科學性；新增了公示通路，在互聯網公示基礎上，新增了通過鄰里、社區公示等線下管道進行社會公示。

三是新建了質控機制。要求建立失能評定質控中心，對失能評定工作進行品質控制，並按不低於10%比例對享受長護險待遇人員失能情况進行抽查。

四是調整了評定結論。按照國家要求，將我市現行6個失能等級調整為國家的6個等級。其中，符合3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的納入享受待遇人員範圍。

五是優化了約束機制。將原失能評定費由醫保基金全部支出，調整為初次評定和抗告複評費用在失能評定申請環節收取，由基金和參保人員分別按70%、30%比例支付；狀態複評費用由長護險基金支付。