1月，門診，來了一比特70歲的男性患者，冠心病。

一進門，就要求開單做冠脈CT造影檢查。

看了看既往病歷記載，2021年4月做了冠脈CT造影，顯示兩支血管有85%的狹窄，當時醫生建議他進一步冠脈造影檢查，患者拒絕了。

問患者現在為什麼要求再做？

患者說，要看看血管堵的有什麼變化。

沒有其他，就是要看看血管狹窄的變化。

老年冠心病患者，8個月前做過冠脈CT造影，兩支血管狹窄85%，藥物治療病情穩定，僅僅為了看看血管，就要再做冠脈CT？

不值當！也不符合醫療原則。

醫生告訴他，這麼短的時間，病情平穩，單是為了看血管病變沒有必要做。

因為一般情况下，血管的斑塊病變進展或者改善沒有那麼快，短時間做造影看不出什麼。

如果藥物治療後沒有症狀，病情穩定，就可以繼續服藥觀察。因為病情穩定，服藥和放支架的遠期預後、也就是後果是一樣的。

如果藥物治療效果不好，那就直接做冠脈造影，必要時可以球囊擴張、放支架。

還告訴他，造影劑也是有損害的。

可是，患者不聽，吵鬧著堅決要做。他說所有的專家都建議他幾個月複查1次，說他的戰友都說做支架不好。他的家人也在旁邊慫恿。

遇到這麼不可理喻的心臟病患者，醫生只得違心地為他開出檢查單。

醫學上從來沒有建議冠心病患者隔幾個月或者半年做一次CT冠脈造影複查的說法！

這是因為，CT冠脈造影只是檢查冠心病的一種手段，只是檢查。

我們就來解釋一下，醫生為什麼不建議這樣的冠心病患者，在數月、半年的短時間內重複做CT冠脈造影檢查，而是建議藥物治療效果不好時，做直接的冠脈造影，以必要時對血管病變進行處理。

第一，冠心病患者，藥物治療病情穩定，那和放支架的遠期療效就差不多。

很多研究的結果都證實，冠心病的患者，如果藥物治療病情穩定，放支架和藥物治療對於患者的遠期預後，也就是最終的結果，都是一樣的。只是對於穩定型心絞痛的患者，放支架可以改善心絞痛的症狀，改善生活質量。所以，不放支架可以繼續用藥，放支架就做插導管的冠脈造影。

第二，藥物治療效果不好，心絞痛發作頻繁，直接冠脈造影，必要時處理。

因為直接的冠脈造影，在檢查的同時可以對病變進行干預，檢查和治療一次完成。

而冠心病患者在藥物治療下仍有反復的心肌缺血發作，說明病情不穩定，有發生急性心肌梗死的可能。這個時候做冠脈造影、介入治療開通冠脈，就可以在急性心梗發生前封锁病情進展惡化，患者最為受益。

再者，還要考慮到檢查科技的局限性。因為多種因素的影響，CT檢查結果會有誤差，做冠脈造影檢查就可以彌補。我們就曾遇到過，心絞痛嚴重的患者，CT造影僅顯示輕度狹窄，而冠脈造影則是重度狹窄。這時候，醫生根據臨床病情的判斷就很重要了。

第三，很重要的一點，就是造影劑會有腎損害。

CT冠脈造影檢查雖說創傷小，只是靜脈穿刺，但也是有損害的，最主要的，就是造影劑損害，CT造影和直接冠脈造影都是一樣的。

無論是CT冠脈造影，還是插導管的造影，為了看清楚血管，都是要注射造影劑的。造影劑在血管裏通過和在腎臟中排泄時，就會對身體組織造成刺激和損害。除了藥物可能過敏之外，還可以引起凝血改變、血管功能的改變，引起心電改變，組織的缺血等，其中對腎臟的損害最為多見，因為腎臟的血流特別豐富。造影劑在腎臟排泄時，會損傷腎小管。造影劑對凝血功能、血管舒縮功能的影響，也損害腎功能。在注射碘造影劑後有一種急性腎損傷，就叫做“對比劑（造影劑）腎病”，病人可以發生急性腎功能衰竭。這在老年人、老年冠心病患者、老年冠心病合併腎功能减退的患者中尤其高發。

老年人，腎功能本來就是到了正常人的邊緣；冠心病人，冠狀動脈粥樣硬化，腎動脈也是大概率有動脈粥樣硬化的。嚴重的冠心病人，腎動脈病變相應也是嚴重的。這樣的患者，如果已經有腎功能减低，那發生“造影劑腎病”的風險很高了。有研究報告，這樣的患者，造影術後的發病率可以高達30%以上。

冠脈CT造影，一次注射碘造影劑100毫升，比科技嫺熟的介入醫生放支架用的造影劑還多。所以，已經兩支冠狀動脈狹窄了85%以上的患者，如果藥物治療後效果不好，那就是要考慮冠脈造影介入治療了，而不是CT造影看一看了。

還有，即使要做冠脈牽線，術前也是要有冠脈造影檢查的，因為還要看看牽線的血管。

要知道，檢查雖然是花醫保和公家的錢，可身體是自己的，造影劑損害也是自己的。

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