“社區醫生的水准行嗎？開的藥可靠嗎？花錢少了療效會打折扣嗎？”

如何做好慢病管理是個世界性難題。近兩年來，天津積極探索用數位化等手段來攻堅。眼下，由市衛生健康委牽頭打造的“天津市基層數位健共體”慢病管理模式試點整半年，8萬餘名糖尿病等慢病患者經過管理指導，不僅身心健康得到改善，花錢還少了。新模式有望明年底實現津城全覆蓋。全市數十萬糖尿病患者將最先受益。

從病重“糖友”到“抗糖藝員”

家住濱海新區中塘鎮的劉漢苓，患糖尿病3年多了，人遭罪，全家跟著“吃掛落兒”。有慢病遺傳史的馬雲榮，2型糖尿病8年，辦理“門特”後每月買藥還得花一兩百元。今年5月，社區醫院的大夫告訴她們，“天津市基層數位健共體慢病管理中心”在她們社區衛生服務中心搞試點，開展糖尿病門診特定疾病按人頭付費項目，她們如果簽約入組，會有專門的管護團隊來服務，社區醫生作為“家醫守門人”具體負責，給看病、開藥、健康管理，不僅方便，還可能省錢……兩位阿姨半信半疑：誰不想找大醫院的大大夫，社區醫生的水准行嗎？開的藥可靠嗎？花錢少了療效會打折扣嗎？

面對慢病患者的“靈魂三問”，中塘鎮社區衛生服務中心副主任魏承發說：您先感受一下就知道了。

簽約時，劉阿姨血糖空腹最高11.8，餐後兩小時13.4。她感歎住在郊區，醫療環境跟市里沒法比，這三年每天打4次胰島素，吃降糖藥，肚皮上針眼密密麻麻，可血糖一直降不下來。馬阿姨的初診空腹血糖是8點多，她的公公、老公都有糖尿病，她有點認命了，心想世上哪有療效又好、花錢又少的好事呢。

簽約後，兩位阿姨很快接受了一系列服務：

家醫團隊的健康管理師綜合了她們的公衛、醫療、健康管理數據，為她們建立了全面的動態的電子健康檔案，說是便於醫生在診療時有精准的判斷，並開具相應的“健康處方”。

社區首長醫生根據劉阿姨的體檢數據和身體情况，給她調整了用藥。這之前，她已經2年沒調整過了。馬阿姨的用藥先沒給改，她主要接受健康管理師劉蓓蓓無微不至的呵護。

“我主要提醒她要邁開腿、管住嘴，不要亂吃，要會吃。”劉蓓蓓說，兩位阿姨每餐吃啥、吃多少，她都會用心指導。

管護團隊還把兩位阿姨拉進“中塘醫院健康管理群”，請她們在微信群裏打卡，記錄每天血糖變化，遇到任何問題，都可隨時隨地線上諮詢。

經過1個月的標準化管理，馬雲榮的空腹血糖很快降到了6左右。心理壓力更大的劉漢苓，血糖數據也在明顯好轉。倆人漸漸不需要督促，每天自覺測血糖，把數據上傳系統，運動和飲食也規律多了。她們跟家醫團隊的醫生、健管師慢慢成了朋友，有時甚至連買根胡蘿蔔也樂呵呵地發微信請教。

如今半年多過去，劉阿姨的血糖穩定在了空腹5—6.9之間、餐後在7—10之間。馬阿姨的血糖名額也沒有反彈。倆人身體好了不說，藥費還省了約60%。她們一下子成了當地小有名氣的“抗糖”藝員。

解答“靈魂三問”

現在，如果再有人提“靈魂三問”，劉阿姨她們就會搶著回答。

第一問：社區醫生的水准行嗎？

“面對你的是一個社區醫生，其實他背後是一個團隊。”劉阿姨說，上個月，她的一名“糖友”身體不適，社區醫生檢查後認為他的併發症非常嚴重，必須迅速到系統內的三甲醫院就診。這位患者將信將疑，但為“圖個安心”還是答應了，結果剛到醫院就暈倒了……待他從ICU出院後，又被無縫銜接轉回社區醫院。後來這名“糖友”逢人便說，是社區醫生救了他一命！

劉阿姨簽約的“健共體慢病管理中心”，是天津市基層數位健共體的成員服務機構。後者是去年4月，在天津市衛生健康委主導下，天津微醫互聯網醫院與全市267家基層醫療衛生機构共同組建的、以健康為中心的緊密型醫共體。中塘鎮社區衛生服務中心，是天津市最早試點慢病管理中心的醫院之一。

“在數位健共體系統裏，我們基層醫院跟上級醫院資訊共用。上級醫院的醫生會參與會診、轉診，將來還能實現社區醫院把患者檢驗樣本送到上級醫院，由上級醫院統一檢驗，數據回傳到基層醫院，免得患者自己往大醫院跑。”魏承發解釋，現時基層醫院還豐富了糖尿病相關併發症篩查項目，目的是“以篩促防”，讓併發症早發現早治療。

去年新冠肺炎疫情暴發以來，中塘鎮的慢病患者自發做起了義務文宣：身體不適先去社區醫院，聽家門口醫生的准沒錯，畢竟社區醫院現在和大醫院是連著的。

一直以來困擾各方的分級診療，在慢病管理領域悄悄破冰。

第二問：開的藥可靠嗎？

馬雲榮說：“咱不用操那個心。社區醫生開的方子，都有專門的審方團隊把關。”

審方的流程，是天津市基層數位健共體為市民、醫院、醫保服務的秘訣。據瞭解，社區醫生的方子會流轉到健共體“雲藥房”，首先由智慧系統和健共體專職審方團隊對每一單藥方進行處方稽核，目的是精准用藥，並減輕患者經濟負擔。如果稽核沒問題，方子才會轉到藥房，患者才可取藥。審方的時效性已非常高，患者取藥不會受影響。

第三問：花錢少了療效會打折扣嗎？

患者對此最有發言權。在中塘鎮，像劉阿姨、馬阿姨那樣身體明顯改善的患者不下百人。

魏承發說，糖尿病的管理要先從生活方式上干預，再從藥物上調整，少吃藥對患者的身體還有一定好處。他回憶曾遇到過幾例患者主動要求多開藥的，其理由是“不吃藥不放心”，都被苦口婆心勸住了。他說，至少70%的患者通過調整飲食習慣（或結構），20%的患者通過適宜的運動，再加上藥物治療，都能明顯改善健康狀況。只有不到20%的患者完全依賴藥物去控制病情。“囙此，提高患者自我管理能力至關重要。院內院外協同，不少患者用藥减少了，醫療負擔自然也就減輕了。”

記者先後採訪西青區赤龍、中北以及南開區嘉陵道和河西區陳塘莊等開展試點的社區衛生服務中心，瞭解到的慢病患者健管效果也都是如此。陳塘莊社區衛生服務中心主任張榮慧說：“最讓人鼓舞的，是所有的數據名額每天都在向更好的方向增長。”

現時，全市已有44家社區衛生服務中心開展試點，到明年年底，隨著健共體慢病管理中心在全市267家基層醫院陸續落地，天津所有的“糖友”都能享受到這一數位化貼身服務。

記者手記

數位化是健康管理巧手段

“如果早有這個慢病管理中心，我親家可能就不會走了”，快遞員王紅雲的遺憾，讓記者印象深刻。她親家母才49歲，比她大7個月，還有20天退休，沒曾想卻在去年7月24日因糖尿病併發心臟病突然離世，本來定好去年9月19日兩家孩子結婚的日子也只得後延。

在採訪的眾多糖尿病患者中，王紅雲有點特別，她不像劉漢苓她們那樣心事重重，總“沒心沒肺”愛說笑。她患病12年了，今年10月初在陳塘莊衛生服務中心加入慢病管理時，餐後血糖24已經亮起紅燈。每天跑30單快遞，運動量不成問題，她笑說主要是“不會吃飯”——原本認為不吃糖、少吃肉、多喝湯才好，一接觸才知大錯特錯。慢病管理家醫團隊分析，她是澱粉過敏體質，喝幾口含澱粉的湯都會昇血糖，肉反而可以吃，“每個人的體質都不一樣，很多糖友在飲食上都有誤區”。在健管師張紅蕊一口一句“快遞小姐姐”、一天幾次無微不至的指導下，也就一個月，她的餐後血糖就降到8左右。

不採訪不知道，現在糖尿病患者還真不少。王紅雲老姨一家4口都是。接受採訪的患者都感歎，糖尿病是富貴病，管住嘴、邁開腿，說著容易做著難，而加入慢病管理中心，有專業的人用科技手段管著，還真就容易了！另外，有政府支持，又有大數據可追溯，確實不用擔心因醫患信息不對稱而吃虧受委屈，所以，誰都想早點簽約入組。

無論在中塘鎮、陳塘莊，還是中北鎮、嘉陵道，記者採訪慢病患者時，都切實感受到醫患關係的簡單與和諧。患者病情好轉，社區醫生別提多有成就感了。大家都感歎數位化是健康管理的巧手段，也是心心相連的好橋樑。他們由此感受到了彼此的真誠，更體會到政府一心為民的情懷與擔當。他們說，習近平總書記強調要堅持人民至上、生命至上，天津在慢病管理上真正落到了實處。