啟東，寓意“啟吾東疆”之意。

日出月昇，江交海匯，求知進取的人們在這片生生不息的土地上創造著奇迹。啟東市第三人民醫院（以下簡稱：啟東三院）就坐落在這片生機盎然的啟吾東疆之地。

啟東三院自1976年辦院，歷經45載風雨，現已是一所集醫療、預防、科研、教育於一體的二級綜合性醫院。近年來，啟東三院結合公立醫院改革及緊密型醫共體建設進行大刀闊斧的變革，現時已成為江蘇省首批農村區域性醫療衛生中心基本建成組織，連續兩年達到“國家優質服務基層行”推薦標準。

啟東市第三人民醫院院長孫新華

“我們發展的覈心思路是兩年之內要爭創二級甲等醫院，同時也要爭創農村區域性醫療衛生中心和‘互聯網+社區醫院’。”啟東市第三人民醫院院長孫新華信心滿滿的說。

但他同時表示，醫院不得不面對的一個問題是，啟東60歲以上老年人群的占比已經達到了34%。

“每三個人當中就有一個老年人，老人無論何種疾病，都很有可能伴發糖尿病等慢性病，所以醫院的建設與發展離不開基層的慢病防控。”孫新華告訴健康界。

資訊化建設+醫共體帶動，加速內分泌學科建設

糖尿病人群面廣量大，是醫院重點關注對象。孫新華表示，內分泌科建設作為基本醫療14類55項基本公共衛生服務一個重要的抓手，是非常關鍵的一環。

對於如何加强內分泌學科建設，孫新華有自己獨特的思考。他告訴健康界，醫院主要從兩方面著手夯實內分泌科的建設。

一是加强資訊化建設向內分泌科慢病管理領域建設傾斜，提高醫院管理效率。現時，啟東三院衛生資訊化建設已初具規模，是全省二級醫院第一家完成門急診結構化病歷改造的醫院；建成院內PACS系統，啟用移動影像，醫護工作人員可以在手機端直接查看患者的影像報告及影像。

糖尿病患者中大多都是體力相對較差的老年人，自從院本部與基層站室機构檢查檢驗一體化管理後，患者來院本部就診不用再重新掛號和排隊檢查，讓羣衆看病更方便、更實惠。

二是發揮醫共體優勢，優化人才隊伍。2020年10月，啟東市第一醫療集團施羽家庭醫生團隊正式揭牌成立，進一步推動了“做細、做優”家庭醫生簽約服務工作，以糖尿病管理為試點，依託龍頭醫院專家優勢，創新家庭醫生簽約服務模式，實現團隊專家、基層醫生、社區醫生對患者的閉環管理，提高啟東都市家庭醫生簽約服務的質效，也進一步優化了醫院人才隊伍，支持著內分泌學科建設。

“施羽家庭醫生團隊”揭牌儀式

孫新華告訴健康界，2022年啟東市將要創建國家級慢病防控示範區，這勢必會對整個內分泌學科的發展起到極大的促進作用。

此外，啟東三院還依託啟東市第一醫療集團的幫扶，開展“兩上兩下三通”聯動合作模式，不僅打通了患者上下轉診的通道，也打通了基層內分泌科人員的學習通道。

“向上，一方面是病人向上轉診，另一方面是基層的醫務人員向上，這也是接受上級醫院定期輪訓、規培、進修的一個很重要的通路。依託醫共體，我們會分期分批的把基層這批人員推送到龍頭醫院學習，同時借助於每週一次的上級專家下沉到基層醫院出診機會，基層醫務人員可以陪同出診學習。”孫新華說。

落實以糖尿病為主的慢病精准管理

2020年10月，啟東三院正式掛牌啟動了啟東市唯一的都市家庭醫生簽約服務中心。醫院依託緊密型醫共體“九合一”的統籌管理，開展“兩上兩下三通”聯動合作模式，努力打造名醫+全科醫生簽約團隊，落實慢病精准管理。孫新華表示，醫院主要從以下三個方面開展：

一是加强組織管理，靈活組建家庭醫生簽約服務團隊。依託服務片區網格化管理，站室工作人員、龍頭醫院專家、專科醫生、公衛醫師、護士、藥師等共同參與，組建了29個一級家庭醫生簽約團隊。

另外，結合家庭醫生簽約服務模式創新，醫共體龍頭醫院專家設立工作室在院內定期坐診，組建了5個特色服務團隊和3個家庭病床服務團隊定期在鎮村結合區域東南西北中五個站室機构開展簽約履約服務。

家庭醫生簽約服務團隊架構

二是推進點單式個性化簽約，全面提高簽約服務質量。啟東三院邀請龍頭醫院專家定期駐點，依託《江蘇省家庭醫生簽約服務項目庫》共同稽核設定了高血壓病、糖尿病、腦卒中、慢阻肺、冠心病等5個個性化點單式簽約服務包，報國家衛生健康委備案實施首診簽約。

5個個性化點單式簽約服務包，糖尿病是其中之一

孫新華表示，凡簽約個性化點單式服務包的居民可享受個性化家庭醫生團隊診療服務，開通預約診療服務，暢通醫共體轉診綠色通道等，有效對接羣衆需求，為簽約羣衆精准提供個性化服務，進行優質的健康管理，提升了居民簽約服務的依從性。

定期邀請南通專家義診，開展名醫專家進社區活動

三是創新家庭醫生簽約服務模式，提升社會各方滿意度。醫院充分利用信息化科技，實現一級家庭醫生簽約服務團隊所在站室的HIS系統與醫院平臺之間的互聯互通。一級家庭醫生簽約團隊在站室可以根據簽約居民個性化需求開具點單式項目檢查申請單，將簽約居民預約轉診至醫院直接接受點單式檢查項目履約，並支持檢查結果實时迴響至一級家庭醫生簽約團隊。

上級內分泌專家定期至啟東三院開展診療工作

同時，在門診二樓掛牌成立啟東都市家庭醫生簽約服務中心，每天有專科醫生或醫共體專家為一級家庭醫生團隊轉診的簽約居民提供健康諮詢、指導合理用藥、科學輔助檢查以及預約住院提供指導和幫助，製定了醫院長處方實施方案，對行動不便和特殊需求患者開展“雲藥房”配送服務。

啟東都市家庭醫生簽約服務中心

“家庭醫生，其實說到底是把和老百姓面對面的醫生，切換作為老百姓的一個知心朋友，我們要更加精細的化的開展一個服務片區網格化的管理。”孫新華表示，

通過“分片包乾、團隊合作、責任到人”的網格化管理，不僅為簽約對象提供高效、優質、精細化服務，而且排摸出了各片區內糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺、腦卒中以及腫瘤患者這6大類的慢病人群數據，這給慢病精准化管理提供了依據。

打通慢病管理最後一公里

文匯新村家庭醫生工作室是院外星級家庭工作室的代表，由醫生簽約室、健康小屋自助檢測點和自我管理小組活動室等三大功能區域組成，選址地點方便居民就近服務，為周邊文匯新村、和平新村、萬豪花園等社區提供服務。

文匯新村家庭醫生工作室

據瞭解，醫院安排工作人員提供長期駐點服務，工作人員按照責任區域分工，為周邊居民提供網格化家庭醫生簽約服務，月均服務超過300人次。正常開展常規服務，包括健康管理服務、合理用藥指導、中醫藥服務、轉診等聯絡登記服務、重點人群自我管理小組活動、避孕指導、免費藥具發放等。

文匯新村家庭醫生工作室網格化服務片區

孫新華告訴健康界，通過派駐工作人員提供常態化服務，二級醫院以上專家定期下沉，家庭醫生工作室簽約服務在周邊居民中引起了積極反響，社區居民和居委會工作人員滿意度顯著提高，家庭醫生工作室全人群簽約率、重點人群簽約率、個性化服務包簽約率和續約率明顯高於周邊其他家庭醫生簽約服務團隊平均值。

簽約居民滿意度顯著提高

啟東是江蘇省日出最早的地方，為百姓驅除黑暗，帶來光明。孫新華說，啟東三院將會一直秉持著“辟我草萊，啟我東疆”的精神，不斷開拓進取，扎實做好啟東人民健康的“守門人”，為啟東人民送去健康保障的第一縷曙光。

【編後記】

為助力縣級醫院內分泌科室建設，發揮縣級醫院作為縣域醫療的龍頭作用，提升縣域內分泌診療水准，協助縣級醫院更好地承接患者下沉帶來的相關診療工作。2017年，受國家衛生健康委員會醫政醫管局委託，北京協和醫學院公共衛生學院與中國老年保健協會聯合主辦了“糖尿病預防與控制相關衛生政策研究與縣域內分泌學科發展助力工程試點”項目——藍色縣域項目。該項目以內分泌尤其是糖尿病為切入點，通過縣域內醫療資源縱向綜合，探索符合中國國情的慢病管理之路。

項目試點啟動至今，成功幫助近1900家醫院參與到“藍色縣域”項目中來，醫院綜合能力得到顯著改善，有效提升了縣域醫療機構的糖尿病管理能力。2021年，健康界將對“藍色”縣域項目的多個實踐基地進行走訪，探尋其內分泌學科建設的思考和成效，記錄縣域醫院內分泌學科建設的成長和發展。

人物名片

孫新華，1979年出生，中共黨員，副研究員。本科學歷、醫學學士學位。1997年參加工作，自2017年5月從啟東市第二人民醫院業務副院長調任至啟東市衛健委醫政科擔任負責人，2018年12月起兼任啟東市120急救指揮中心主任，2021年2月擔任啟東市第三人民醫院黨總支書記、院長。現為南通市醫院協會第一届理事會理事、南通市醫師協會第二届理事會理事、南通市醫師協會維權委員會委員。曾獲得南通市抗擊新冠肺炎疫情先進個人、急診醫學專科聯盟2020、2021年度優秀工作者等榮譽稱號；年度考核中多次記啟東市人民政府“三等功”，受啟東市衛健委“嘉獎”。