想像這樣一個場景，對於一個長期服用阿片類鎮痛藥的病人，醫生出於安全考慮將劑量降低一半，且短期內不再給更多止痛藥，不久病人卻囙此自殺了，隨後其家屬將醫生告上法庭。

對於這個故事，你站哪一邊？

圖片來源：statnews

這是一件真實發生的事，2017年，美國弗羅裡達州一名男子Slone，由於車禍導致骨盆骨折、脊髓損傷、腰部以下癱瘓，6年來一直使用大劑量阿片類鎮痛藥緩解疼痛，他使用的劑量高達每天240MME（嗎啡毫克當量），而美國聯邦指南建議90MME以上即需謹慎使用。

不過真正的轉折發生在他再次住院後，這次住院他進行了皮膚移植等手術，術後使用的止痛藥單日最高劑量達540MME。出院後不久，醫生將劑量降低回每天240MME。但此時，這個劑量已經不能很好地控制疼痛，他提前吃完了這些藥，而醫生也拒絕短期內為他再次開藥。不久後他自殺了，死前給妻子發短信，內容為“他們拒絕給我開處方，我受夠了，愛你”。之後，他的妻子把診所和醫生都告上法庭。

法庭上，原告方律師以劑量降低太快（降低了55%），導致患者忍受巨大疼痛為由，強調是醫生與診所的責任。診所方面表示，540MME的阿片劑量過高，患者情况很危險，囙此出於患者安全角度而降低劑量，院方沒有責任。

最終，法庭宣判，診所賠款近7百萬美元。

圖片來源：CNN

二來，由於疼痛非常主觀，有時醫生難以判斷患者需要藥物是出於物理疼痛還是已經成癮，囙此權衡出一個最適合患者的劑量在實際操作上有時非常困難。

在中國，也有醫生因阿片類藥物被告的案例，不過與上述案例相反，在我國報導的案例大多是患者家屬認為醫生用藥過量，而非用藥不足。

2015年，北京陸軍總醫院腫瘤科收到一名胃癌晚期姑息治療的患者，在入院第二天，患者突然心率新增至200次/分鐘，且多種治療後呼吸困難均未緩解，眼看患者忍受著巨大痛苦的醫生艱難决定，給患者注射3次嗎啡，每次10mg，10天后患者呼吸及心跳停止。

隨後患者兒子將陸軍總醫院腫瘤科告到法院，訴訟理由是給臨終患者使用過量嗎啡導致死亡，並向醫院索賠10萬餘元（後追加為24萬餘元）。2016年12月，法院進行公開審理，這是北京三甲醫院因阿片類藥物用於姑息治療而引起糾紛的第一個案件，判决結果對於我國阿片類藥物的姑息治療應用將有深遠影響。然而，在進行長達一年的官司後，卻得到令人失望的結果，司法機构的鑒定最終為“存在用藥過錯”。

當時，儘管國際上早已根據美國國立癌症綜合網絡（NCCN）將嗎啡作為臨終患者姑息治療中治療呼吸困難和疼痛的首選藥物，但是由於國內指南缺少相關內容，以及嗎啡中文說明書適應症不全面，因而一旦出現醫療糾紛，醫生就變的格外被動。

時至今日，嗎啡的中文說明書中，呼吸困難仍然沒有作為適應症被納入。不過，我國已有多版鎮痛相關的指南，例如2018年版《癌症疼痛診療規範》中就提到，對於嗎啡注射液用於疼痛“劑量範圍較大”，“調整使病人不痛為止”，因而醫生對於嗎啡的用藥劑量調整有了更多的自由空間。

圖片：鹽酸嗎啡注射液說明書中的適應症並不包含“呼吸困難”

圖片：癌症疼痛診療規範（2018年版）中對於嗎啡用法用量推薦

阿片類藥物使用現狀：美國在濫用，中國在忍痛

根據美國國家藥物濫用研究所（NIH）統計資料表明，在美國，2017年有170萬人由於長期使用阿片類鎮痛藥物而導致藥物濫用，同年有近4.7萬美國人死於過量服用阿片類藥物，且這一數據還在逐年升高。

美國藥物濫用問題嚴重，有以下非常明顯的兩點原因：一、阿片類藥物的應用廣泛，很多僅輕至中度疼痛的患者也可以拿到阿片類藥物的處方；二、處方管理不嚴格，由於患者可以拿著醫生手寫處方到藥店拿藥，囙此偽造處方等情况並不少見。

圖片來源：人民日報2018.06.21

與美國藥物濫用截然相反的，是中國對麻精類藥物嚴格的管理與應用的謹慎。我國擁有世界人口的四分之一，而阿片類鎮痛藥用藥量排在世界第95比特，癌痛患者中接受疼痛規範治療的也僅為13%～16%。

造成這種現象主要也有以下兩個原因：一是中國與美國對於阿片類藥物的理念不同。中國強調“管得住”，嚴防流弊事件，臨床使用時還有計畫制採購、麻藥處方權等限制；二是患者的疼痛教育不到位。出於歷史和文化的影響，很多患者認為忍受疼痛意味著堅韌的美德，外加當年鴉片戰爭留下了慘痛的創傷，讓很多人潛意識中對阿片類藥物非常抵觸。

此外，我國不同地域的嗎啡使用量也有較大差异。據調查顯示，2016年間天津的人均等效嗎啡使用量為第一，北京和上海緊追其後，沿海、東北、重慶居中，而華中、西北、華北、西南則較少。這種差异受到區域人口數、用藥習慣、非嗎啡類鎮痛藥物可及性、社會經濟發展、醫療水准等因素影響。

圖片來源：中國食品藥品網

好在，近年來患者對於強效鎮痛藥的接受度明顯提高，這反應在多種鎮痛藥銷量的增高。其中，管控相對較少地佐辛為第一名，噴他佐辛、羥考酮等應用都有所增長。這種增長首先要歸功於疼痛教育的開展。不過，銷量提高也可能與近年來我國癌症發病率持續升高有關，同時還是藥企在幕後推動的結果，尤其在2016、2017年，美國限制阿片類藥物的使用，使得不少藥企瞄準中國這個龐大而有潜力的市場。

圖片來源：普華有策

合理應用阿片類止痛藥物需多方合作

如今，我國對於疼痛管理越來越重視，隨著疼痛教育的普及、市場逐漸打開，中國止痛藥的使用必然會進一步變多，同時藥物濫用事件可能也會隨之新增，因而“合理適量”就變的非常關鍵，這需要多方面的合作。

國家層面上，需要加强管控、藥物合理分配給不同地域、開展疼痛教育。臨床角度上，需要患者與醫生合作共同尋找最低有效劑量。當然，醫生在幫助患者緩解疼痛的同時也要保護自己，可以考慮讓患者提前簽署使用阿片類藥物的知情同意書，以避免讓自己陷入無謂的麻煩。

參考資料：

1. Andrew Joseph，Her husband died by suicide.She sued his pain doctors—a rare challenge over an opioid dose reduction.2021. STAT. Available athttps://www.statnews.com/2021/11/22/her-husband-died-by-suicide-she-sued-his-pain-doctors-a-rare-challenge-over-an-opioid-dose-reduction/

2. James Wilton et al.Prescription opioid treatment for non-cancer pain and initiation of injection drug use:large retrospective cohort study s.BMJ.2021.11.18

3.癌症疼痛診療規範（2018年版）

4.鹽酸嗎啡注射液說明書

5.許峰.國內外鎮痛鎮靜指南理念的進展.中國小兒急救醫學，2020,27（02）：84-85.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.02.002

6.“阿片”就像一個雙面人央視網健康報2019.04.30

7.蒲道俊中國麻醉藥用藥頻度不足美國的0.4% 60%的患者疼痛未得到控制？西南藥業

8.徐婷婷姑息治療醫生站上被告席2017人民網健康時報

9.高一鷺中國緩和醫療發展的止痛藥物供給現狀評估與前瞻中國食品藥品網

撰文|小江豐

編輯| Dakota