作者：醫法匯

案情簡介

患者陳女士（57歲）因3月前勞動後出現腰骶部疼痛，行走及長期站立後雙下肢疼痛到鎮衛生院診治，檢查後診斷為腰4椎體滑脫、腰4.5椎間盤突出、腰椎退行性病變、原發性高血壓收治入院，醫院為其行腰四椎體滑脫切開復位內固定+椎管減壓、椎間隙植骨融合術（全麻）、腰4椎體滑脫術後局部血腫清除減壓術（局麻）。術後，患者疼痛不適，有腫脹、麻木感、活動障礙等，先後到多家醫院檢查，住院治療半年後出院。後經鑒定，患者術後神經損傷，現遺有雙下肢肌力3級，右踝肌力0級，排尿及排便障礙，為三級傷殘。

患者認為，鎮衛生院不具備開展四級手術資格，診療行為存在過錯，且未告知替代方案，訴訟至法院要求賠償各項損失共計269餘萬元。

法院審理

司法鑒定意見認為，院方的手術操作是導致患者術後神經損傷的直接原因，鎮衛生院對患者的診療過程中存在告知義務不足、未盡到應盡的注意義務及結果回避義務等過錯，該過錯與患者神經損傷之間存在直接因果關係，應起主要作用。患者對鑒定意見中的鎮衛生院應負主要責任有抗告，認為應考慮鎮衛生院不具備開展四級手術的資格，存在重大過錯，應推定負全部責任。

一審法院認為，法律規定的推定過錯，只是推定因果關係成立，至於侵權責任比例，需要結合侵權人的過錯性質、過錯程度及被侵權人的身體狀況等因素綜合考慮，故結合鑒定機構的專業性、中立性及選定鑒定機構的合規性，採信司法鑒定意見，綜合認定鎮衛生院負主要責任。判决鎮衛生院賠償患者殘疾賠償金、殘後護理費、殘疾輔助器具配寘費等各項損失共計150餘萬元。

患者不服提起上訴，二審法院認為患者對該鑒定意見有抗告，但未申請重新鑒定，判决駁回上訴，維持原判。

法律簡析

為加强醫療科技臨床應用管理，建立醫療科技准入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，國家建立醫療科技臨床應用准入和管理制度，對醫療科技實行分類、分級管理。手術分級管理制度是指為保障患者安全，按照手術風險程度、複雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。一級手術是指風險較低、過程簡單、科技難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程複雜程度一般、有一定科技難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較複雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程複雜、難度大的手術。

醫院應根據外科手術科技操作常規確定出手術級別，建立手術准入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。並且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程式，各類探查性（如：腹部、胸部等）手術原則上應由副主任醫師承擔。鄉鎮衛生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。若開展二級手術，需符合一級甲等醫院的標準；有麻醉科和與擬開展二級手術相適應的診療科目；具備開展二級手術的人員、設備、設施等必要條件；經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門準予並向設區的市級衛生行政部門備案等條件。本案中，鎮衛生院為患者做的手術為風險高、過程複雜、難度大的四級手術，違反了手術分級管理的相關規定。

《民法典》《醫療糾紛預防和處理條例》均明確，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情况，並取得其明確同意。在患者處於昏迷等無法自主作出决定的狀態或者病情不宜向患者說明等情形下，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。《醫院工作制度與人員崗比特責》亦規定，各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委託授權人）及其家屬就病人病情、手術管道、可能發生的併發症及可採取的措施等進行充分、明確的術前告知，並有簽字認可。

本案中，患者就醫前的病症是“腰椎疼”，其治療方案包括保守治療、手術治療等，鎮衛生院沒有告知患者醫療措施、手術替代方案，也沒有告知術中醫療風險以及手術後併發症，從而被法院認定存在未盡告知義務的過錯。

除了民事賠償之外，醫療機構及其醫務人員未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等，由縣級以上人民政府衛生首長部門責令改正，給予警告，並處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的首長人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。診療活動超出登記範圍的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以警告、責令其改正，並可以根據情節處以3000元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》。

醫療機構應當重視告知義務的履行，規範執業。嚴格按照法律法規的規定實施診療行為，避免超許可權手術帶來的安全隱患及法律風險，對患者負責的同時也是對自身的保護。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）