文/向雪

編/王小

85後李鵬（化名）在上海工作，最近給父母買了一隻金毛犬。有大型寵物伴隨，希望父母的體力和腦力都能得到鍛煉。

“讓他們都動起來，不要患上阿爾茨海默病”，李鵬的父母在老家居家養老，好在生活都還能自理，但“長期不在身邊肯定是一個問題”，李鵬認為自己其實一直在逃避一個問題，如果父母真的到了生活無法自理的那一天，該怎麼辦？

2021年12月4日，北京的一養老院因經營不善導致就餐難而上了熱搜，養老院200多位老人隨時面臨著斷頓的危險，這種情況已經持續了一段時間。李鵬看到這類新聞時總覺得養老機构不怎麼可靠，左右為難。

像李鵬這樣漂在大城市心系家鄉父母的大有人在。都市居大不易，把父母接來養老是蠻奢侈的想法。

可一人面對多個老人的態勢已經難以避免。按國家統計局的預測數據，再過20多年，中國65歲以上老年人口將達到4.83億，占總人口的34.1%，相當於每三人中就有一個老年人。

生活無法自理的失能老人，還有醫療護理需求，這是是剛需。國家醫保局公佈的一項資料顯示，截至2019年底，喪失生活自理能力的老人超4000萬。

2021年11月24日，國務院發佈了《關於加强新時代老齡工作的意見》中，提出加强失能老年人長期照護服務和保障。

現在的狀況是，護理床位稀缺。畢馬威中國醫療健康行業副總監秦望岑告訴《財經·大健康》，護理床位的需求缺口，估計至少是千萬量級的。

政府再次出手，國家衛健委確定15個試點地，將有一大批醫院會轉型為護理院或增設護理業務，填上老年護理的缺口。但問題是，一二級醫院願意轉型嗎？又該如何轉型？

向醫生的主場滲透

11月15日，國家衛建委印發《關於開展老年醫療護理服務試點工作》，確定北京、天津、山西、吉林、上海等15個省份，在2022年開展為期一年的老年醫療護理服務試點。

其中一大重點工作是引導區域內部分一級、二級醫院轉型為護理院，或支持社會力量舉辦連鎖護理機构，鼓勵有條件的基層醫療機構根據需要設定和新增提供老年醫療護理服務的床位。

“護理是一個明智的選擇。”秦望岑認為，此次國家層面不僅鼓勵二級醫院轉型，也包括一級等基層醫療機構轉型護理院。相對來說，他們轉型比較方便、可實現，護理院所要求的設定要求並沒有口腔、生殖、婦幼等專科那麼高，相對而言比較簡單，可操作性强。

二級醫院破產、倒閉、裁員的事件，近年來時有發生。

河南省睢縣中醫院是一家二甲公立醫院，負債高達10億元，2021年初，百名職工聲討醫院拖欠工資，還被曝出裁員六百餘人。

二級民營醫院經營不善的則更多，2020年11月，鳳慶順寧醫院被鳳慶縣人民法院裁定宣告“破產”，這是鳳慶縣衛生招商改革試點中專門引進的一所二級甲等以上規模的民營醫院；總投資1.12億元沐川中醫醫院，是一家民營二級醫院，經營不善加上疫情影響，面臨生存困難，2020年9月，沐川中醫醫院以無力清償到期債務，經營嚴重虧損為由向沐川法院申請重整。

“中國人的就醫習慣偏向於三級甲等醫院，中國在實現分級診療的過程中，一二級醫院都還在摸索自身定位，在兼顧公益性的同時，二級醫院本身的單床收益還需進一步提升。”秦望岑說。

轉型，是生存狀態不佳的二級醫院亟需思考的。這一試點工作的展開，估計會影響到千餘家醫院的發展方向。

《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年末，二級醫院1萬餘家，一級醫院1萬餘個，未定級醫院9千餘個，共計3萬餘家。

在秦望岑看來，護理院的定位可能更適合一二級醫院未來可持續發展。和傳統的綜合醫院定位相比，護理院更容易形成真正的錯位競爭。在護理需求與日提升以及醫保支付政策的加持下，既可幫助國家補齊老年人群護理需求缺口，也可保證醫院各項經營名額的穩步提升。

為何不願意完全轉型做養老

一二級醫院生存狀態不佳只是一方面，此次國家宣導一二級醫院轉型老年醫療護理，也與護理供給面臨著一個很大的缺口有關。

失能等護理剛需老人從2019年的數據來看，大概在4000萬左右。而民政部官網公佈的2020年中國各類養老床位數807.5萬張。前後數位有四五倍的缺口，需求遠未被滿足。

秦望岑分析，這800萬張床位當中，很大一部分只是保證老人的基本生活照料，具有醫療護理内容的養老床位還低於這一數位。

看著這樣一個大市場，有些醫院還未必願意伸手。

“如果只是作為家庭養老服務的一個延伸，醫院應該挺樂意，比如上門護理，但如果是完全轉型，醫院動力不足，護理不賺錢。”一比特養老行業從業者告訴《財經·大健康》。

秦望岑的觀點類似，護理的收入不太趕得上傳統意義上的醫療。

《中國衛生健康統計年鑒（2020年版）》顯示，2019年全國護理院400多家，包括公立和民營，單床的年平均創收7.234萬元，按200張床護理院計算，一年收入1500萬元左右，不同地區有所差异。

“僅從營收的角度來看，二級醫院如果要轉型，可以考慮康復醫院，營收至少是護理院的兩到三倍，單床收入可達20萬到30萬元左右，按200張床計算，年收入4000萬元左右。”秦望岑表示，北京、上海有多家二級公立醫院轉型康復醫院，要比原先的效益、口碑等都好。

一個典型案例是，北京市西城區展覽路醫院十餘年前，轉型做康復，在2017年被北京市衛計委準予為“北京市第一康復醫院”。

展覽路醫院院長王雪松2019年在《健康報》撰文稱，自2010年該醫院開展康復轉型工作以來，累計為北京協和醫院、北大人民醫院等多家三甲醫院的骨科術後患者提供康復治療40餘萬人次。2017年，出院人數同比增50.57%，病床使用率提高到89%。

負債經營、環境破舊、設備老化、人才短缺、病床空置等，這是2010年展覽路醫院作為北京市西城區一家區屬二級綜合醫院所遭遇的發展困境，王雪松在上述文章中表示，不僅如此，方圓五公里內有10多家三甲醫院，展覽路醫院內外交困，舉步維艱。

老齡化的大形勢，再加上當時北京康復試點工作的推動，展覽路醫院决定與三級醫院錯位發展，確立了“大專科、强綜合，創新康復學科建設”的發展方向，參與到康復轉型當中。

當時，沒錢買設備、人才缺乏、沒有病源、沒有康復科技等問題都擺在王雪松的面前，籌資金、建立醫生培養體系、引進國內外科技、開拓三甲醫院市場、去三甲醫院“取經”等都幹過，最終，醫院建起了2800平方米、康復床位114張的康復學科，定位在骨科術後康復。

上海市第一康復醫院也比較典型。它是全國首家由二級綜合性公立醫院整體轉型的康復醫院，現已成為“復旦大學上海醫學院臨床教學基地”，並成為首批上海市工傷保險康復定點機构、上海市住院醫師規範化培訓教學基地（康複醫學專業）。

不過，在秦望岑看來，“有些醫院不一定能够成功轉型康復醫院，無論是科室設置、人員配寘，還是醫療科技的要求都比較高。護理院相對簡單，對於大多數醫院而言能够快速轉換，不需要太多的投入和轉型，而護理服務也是剛需，對於正在探索轉型的一二級醫院可作為戰畧考量之一”。

選哪種養老？

李鵬願意花錢將父母送進專業的、有標準的養護中心，“可是有沒有一個完全真正讓人放心的地方？”

這樣的困惑其實很普遍。北京人李苗（化名）在母親患阿爾茨海默病越發嚴重後，無力照護，只能尋求護理機构。在長達一年多的尋找養老院過程中，看到的養老院多少都存在，如城區中的多環境局促，沒有院子，老人只能在一個不大的天井中活動；在郊外的，多就醫不便，設施不盡如人意。

在國家衛建委確定15個省份為試點之前，一些醫院已先行嘗試探索養老和護理業務。一種模式就是“醫養結合”。

早在12年前，將醫療資源和養老資源相融合的模式在國內就有探索。重慶醫科大學附屬第一醫院（下稱“重醫一院”）全資興建青杠老年護養中心，根據老人的身體狀態和護理需求，將中心分為自理區、介護區和護理院，開設老年疾病專科門診，有老年病科、呼吸內科、心血管內科、神經內科、內分泌內科等，由重醫一院定期派出的醫師坐診，配套設定檢驗科、放射科等醫技科室，為入住老人提供醫療服務。

同樣，2021年7月30日，三甲醫院甘肅省人民醫院，在蘭州新區分院開始試運行，由醫療區和康復療養區兩部分組成，康復療養區遠期規劃總建築面積12.8萬平方米，設定老年康復養護床位數1500張，也是一家三甲醫院自建的“醫養結合”療養院。

既能看病，又能生活照料，看起來一站式解决了老人“老有所養、老有所醫”的問題。

還有一種是多以簽約為主的合作模式。即醫院定期派醫護人員到養老機构提供醫療服務。

始建於1945年的北京市第二醫院是一家二甲綜合醫院，也是北京西城區老年醫院，它的做法是，與敬老院簽訂《醫療服務合作協議》，每週定期派醫生進駐合作的養老院，為老年人建立健康檔案，定期巡診，還為危重症老人開通入院綠色通道，這樣一來，方便敬老院老人及時就醫，也為醫院帶來了更多病源。

不過，在此模式之下，當老人需要程度較深的治療和護理的時候，仍需轉診。

從患者體驗方面來看，秦望岑觀察到，轉診往往存在不流暢的問題，基本需要自己或院方介紹，沒有一個系統輔助做及時的承接。

總體來講，養老產品數量相對較少，且存在一些癥結難解。

李苗她經同事介紹去實地考察了一家位於北京市房山區的一家民辦養老院，占地80餘畝，床位200張，前邊醫院，後邊養老院，醫養一體。

可還沒等她和家人下定决心，過了段時間，再去看時這家養老院時，已經關門了。據說原因是醫院發不出薪水倒閉了，連帶養老院也經營不下去了。

還有一個重大的問題就是價格。李苗詢問過的養老院，有的對老人健康狀況的評估很嚴格，失智、腿脚不便，基礎疾病，都會提高護理等級。基礎生活和日常照顧的費用7千－8千元，一旦護理等級升高，費用就提高一大截。冬天要單收暖氣費，夏天要收空調費，每月五百元，一收幾個月。還有各種檢查身體的費用，七七八八加在一起，她母親自己的終身俸早已不能覆蓋，頓時就是錢到用時方覺少”。

養老兼具公共内容和市場内容，保障公民安度晚年是政府應盡的義務，而個人和家庭根據自身資源和支付能力的不同，也有選擇差异化養老的權利。

從政府層面來說，在考慮到財政支付能力現實的基礎上，量力而行盡可能擴大養老保障覆蓋的範圍，建立全國統一的養老保險支付體系，顯得很有必要。

從德勤研究可以看出，現時的“醫養結合”模式存在多頭監管、醫保支付不足等問題。

“醫”與“養”分屬於兩個部委監管，傳統養老機构歸屬於民政部門，醫療機構的管理部門則是各級衛健部門。德勤報告顯示，多頭監管會讓市場參與者在進行醫養融合時遇到許多困難，首長部門功能交叉重疊、責任邊界不清晰為醫養結合的實踐造成不少困擾。

另外，絕大部分養老機构想將自設的醫療配套申請劃入醫保比較困難，然而，醫保基金本身壓力大，短期看很難覆蓋。

此次參與試點的15省份，有北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東等經濟較發達地區，因而鼓勵市場力量參與養老事業，並提供投資和就業機會，或可推動。

再加上護理院本身是醫療機構，老年護理被納入不少地區的醫保報帳範圍。據一比特相關從業者透露，護理院這個形態，在上海、江蘇由醫保養著，活得挺滋潤。

從醫院轉型做養老，醫療水准比已有的養老服務機構更有競爭力，或能大幅提高中國養老機构的護理能力，增强老齡群體及子女的付費意願和信心。