近日，International Medical Case Reports Journal發佈了一個新冠、艾滋、結核三重感染的病例報告，患者住院10天后順利康復出院。[1]

本病例報告表明，合併艾滋、結核感染的新冠患者可以有良好的預後；此外，新冠患者入院時應考慮合併感染的可能性，針對所有相似臨床表現進行全面檢查。

從新冠、艾滋、結核三重感染中倖存的病例報告

（圖片來源：International Medical Case Reports Journal）

患者為55歲男性，以高熱、頭痛、咳嗽和呼吸急促5天入院，1個月前咳血痰，伴有食欲不振、體重減輕、胸痛、夜汗和疲勞。

患者入院時情况很差，體溫為39.3度，心率為每分鐘112次，血壓為110/60 mmHg，呼吸頻率為38次每分鐘，呼吸淺快且使用了呼吸輔助肌，氧飽和度為87%。肺左下葉有濁音，左上葉和下葉有粗糙的爆裂音，右側胸部有水泡音，但在肺基底部大幅减少。

患者被緊急收入院，進行鼻導管吸氧。

使用常規治療方法可治癒

根據入院後進行的常規實驗室檢查，患者白細胞增多，以淋巴細胞為主，紅細胞沉降率升高。細菌生物膜（BF）中不含血紅蛋白，肝腎功能無異常，隨機血糖正常，胸部平片顯示周邊片狀陰影。

胸部平片顯示周邊片狀陰影

（圖片來源：International Medical Case Reports Journal）

患者愛滋病史3年，規律進行抗逆轉錄病毒治療（TDF 300毫克+ FTC 200毫克+ EFV 600毫克），入院時CD4 T細胞計數為266個每立方毫米，HIV-1 RNA水准為9000份每毫升。

患者入院時鼻咽拭子新冠核酸測試顯示陽性。但愛滋病患者可能因免疫系統薄弱而存在多種合併感染，經過全面檢查，入院當天痰檢結果顯示結核分枝杆菌核酸檢測陽性。

入院第1天，醫生讓患者繼續使用入院前的抗逆轉錄病毒療法治療愛滋病，此外進行常規的液體管理和經驗性抗生素（頭孢吡肟），通過鼻導管吸氧使患者血氧飽和度保持在92～96%，同時每日給予患者6毫克的地塞米松，密切監測生命體征、呼吸情况和精神狀態。

入院第3天，開始使用RHZE（利福平、异烟肼、吡嗪醯胺和乙胺丁醇）進行抗結核治療。

入院第6天，患者退熱了，一般情况也有所改善，此時新冠核酸檢測結果為陰性，在室內空氣下也能使血氧飽和度保持在94%以上。

入院第10天，患者出院，之後繼續在門診進行2周的抗逆轉錄病毒和抗結核治療。

病例報告中認為，患者之所以康復得這麼快，也許是因為早期嚴格遵守抗逆轉錄病毒和抗結核治療，但還需要進一步研究來證明這一點的合理性。

合併感染可能不會加重新冠病情

2019年至今數量有限的研究結果表明，結核可能會新增新冠的易感性和嚴重性，而艾滋則可能不會。

關於結核對新冠的影響，一篇系統回顧綜合了113篇相關文章，給出了「合併症患者的死亡風險較高」的結論。在這些文章中，只有8篇文章有結核合併新冠患者的臨床細節，共10個病例。[2]

10例患者的年齡、CT表現、死亡率等資訊

圖片來源：Acta Biomed

根據其中具有代表性的研究結果，一項中國遼寧的報告顯示36%的新冠患者有結核病史，明顯高於其他併發症，結核感染可能會新增新冠的易感性和嚴重性。[3]一項綜合了8個國家49例結核合併新冠患者的報告顯示，三分之一的新冠合併感染是在結核病治療期間發現的，而且在患有新冠和結核病的老年患者中，死亡率更高。[4]

而關於艾滋合併感染是否會加重新冠的病情，是有所爭議的。

在南非的一項大規模觀察研究中，愛滋病毒陽性狀態的新冠患者死亡幾率新增一倍以上，無論愛滋病毒相關的病毒載量或免疫抑制程度如何，新增的死亡風險都沒有改變。[5]一項英國的研究資料表明，與沒有愛滋病毒的人相比，愛滋病毒感染新冠的風險新增了近兩倍。[6]

但根據《中國武漢市兩區艾滋病患者COVID-19調查》，愛滋病患者的新冠發病率與一般人群相當。[7]根據一項德國的研究，在32名艾滋與新冠的雙重感染者中，只有9%死亡，其中76%為輕型。[8]義大利的一項研究發現，艾滋與新冠的雙重感染者有96%的存活率。[9]

關於艾滋不會加重新冠感染的原因，義大利的研究認為抗逆轉錄病毒療法可能在新冠的良好預後中起到了一定的作用；[9]西班牙的一項研究認為抗逆轉錄酶抑制劑可以保護患者不感染新冠。[10]

首例死亡：原因可能是愛滋病控制得不好

其實這種新冠、結核、艾滋三重感染的情况在去年8月報導過4個病例，其中2例在巴西[11]、2例在巴拿馬[12]，都在2個月以內康復出院。

但2021年6月，哥倫比亞出現了世界首例死亡的新冠、結核、艾滋三重感染病例。[13]

患者為34歲女性，因發燒、呼吸困難和頭痛就診。愛滋病史6年，不規律治療，有非法藥物濫用史（大麻和古柯鹼）。患者入院時有中重度脫水和輕度呼吸窘迫的表現，呼吸頻率為28～30次每分鐘，氧飽和度為85～90%，心率為108次每分。胸部CT顯示雙側胸膜積液，雙肺彌漫性陰影，左下葉有毛玻璃樣變和兩個肺部結節。

胸部平片和CT

圖片來源：NCBI

醫生給患者進行機械通氣，並使用激素（脫氧皮質酮）和抗菌藥（氨卞西林、磺胺、多西環素）治療。但患者病情惡化，呼吸困難加重，住院第2天死亡。

本例病例報告認為，此患者病情惡化的原因可能有：患者未堅持抗逆轉錄病毒治療、CD4 T細胞計數低、病毒載量高、低白蛋白血症、淋巴細胞减少、急性期反應物新增、結核病診斷遲。

《中國武漢市兩區艾滋病患者COVID-19調查》中提到，低CD4水准和高病毒載量會影響新冠的進展。[7]在前文提到的5個新冠、結核、艾滋三重感染的康復患者中，CD4 T細胞計數都在100個每立方毫米以上，HIV-1 RNA水准都在50萬份每毫升以下。

5比特康復患者的資訊

而這個死亡病例中的患者入院時，CD4 T細胞計數為25個每立方毫米，HIV-1 RNA水准為91萬份每毫升，愛滋病控制情况遠遠不如5名康復患者。（內容稽核：gyouza）

致謝：本文經首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科主任醫師李侗曾專業稽核

【注】

首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科主任醫師李侗曾稽核意見：

隨著全球新冠感染人數迅速新增，存在各種基礎疾病的新冠感染者人數增加也是必然趨勢，很多研究關注了存在不同基礎疾病人群感染新冠病毒後的重症發生率、病死率情况。

另一方面，HIV是結核病捲土重來的重要原因，HIV合併結核病在很多國家是HIV感染者最常見的機會性感染，HIV治療方面的進步使得更多感染者長期存活，HIV感染者也和普通人一樣會遭遇各種急慢性疾病。

HIV感染者合併感染新冠病毒的報導已經比較多，對於已經規律治療病毒控制比較好的HIV感染者來說，感染新冠病毒後的預後和同年齡段的普通人群沒有明顯區別，一些地區的HIV感染者新冠病毒易感性新增和感染後病死率可能與當地HIV抗病毒覆蓋率低、治療效果欠佳有關。

這篇文章關注的愛滋病合併結核病基礎上再感染新冠病毒，預後比較差的部分原因也應該是本身合併結核病的HIV感染者的HIV控制不好，病毒載量高、CD4水准較低，免疫功能下降人群對新冠病毒易感性高，預後差。

HIV感染者如果沒有得到有效治療，免疫功能下降後接種新冠疫苗後的效果也可能比免疫功能正常人群差，也可能導致HIV感染者對新冠病毒易感性新增，感染後重症發生率新增。

囙此，研究結果提示我們應該積極給予HIV感染者有效的抗病毒治療，維持免疫功能在正常水准，可以降低包括結核病在內的各種機會性感染的發生率，而積極接種新冠疫苗可以降低新冠病毒易感性和感染後重症發生率。

來源：推醫匯

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