據國家醫保局微信公眾號消息，國家醫保局曝光2021年第五期典型案件（10例）。

一、河南省鄭州市第六人民醫院騙保案

2021年4月，河南省鄭州市醫保局根據實名舉報線索調查，發現鄭州市第六人民醫院存在椎弓根螺釘使用手術記錄與實際植入不符的問題，造成醫保基金損失1741491.50元。

依據《中華人民共和國社會保險法》《鄭州市醫療保障定點醫療機構服務協議》和《鄭州市基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、取消該院骨科主任陳某某、骨結核科主任錢某某等責任人醫保服務支付資格；

2、自2021年4月28日零時起，中止該院骨科和骨結核科的醫保基金結算；

3、追回損失的醫保基金，並處以5倍罰款；

4、相關問題線索移交鄭州市紀委監委派駐市衛健委紀檢監察組、市警察局和市市場監管局等。

現時，鄭州市紀委監委派駐市衛健委紀檢監察組已對該院骨科主任陳某某、醫學裝備科科長雷某某予以立案審查（調查）；鄭州市警察局二七分局已對該線索立案偵辦；損失的醫保基金1741491.50元已全部退回，5倍罰款8707457.50元已全部執行完畢。

二、內蒙古自治區赤峰市醫院違規案

2020年8月，經內蒙古自治區赤峰市醫療保障局接自治區轉國家醫療保障局舉報線索調查，發現赤峰市醫院康復醫學科主任竇某某存在串換項目收費、治療項目與項目內涵不符等違規行為，涉及醫保基金1485982.16元。依據《赤峰市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：

1、暫停該院康復醫學科主任竇某某醫保服務支付資格6個月；

2、追回該院違規結算的醫保基金；

3、赤峰市醫療保障局對赤峰市醫院進行約談，在赤峰市範圍內通報並在媒體曝光；

4、責令該院對存在問題限期整改等。

現時，該院違規結算的醫保基金1485982.16元已全部退回。

三、福建省福州市第二醫院違規案

2020年11月，經福建省醫保局與福州市醫保局聯合專案組調查，發現福州市第二醫院超聲科醫師對患者稽核不嚴造成冒卡就醫等違規行為，涉及醫保基金37478.56元。

依據《福州市基本醫療保險違規行為查處辦法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、分批次暫停該院林某、彭某某、高某某等9名醫師醫保服務支付資格3個月；

2、對於本案涉及超過行政處罰規定2年時間的參保人，給予追回冒卡基金處理；對於個別參保人多次冒卡的，給予追回違規基金、列入重點監督名單及改變醫保結算方式處理；

3、追回該院違規結算的醫保基金等。

現時，該院違規結算的醫保基金37478.56元已全部退回。

四、四川省第四人民醫院違規案

2021年2月，四川省成都市錦江區醫保局對四川省第四人民醫院日常巡查時發現，該院存在無指征檢查，數位化攝影及膠片無報告單，一般專項護理、超聲霧化、膀胱沖洗無醫囑或醫囑與收費不一致等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金24745.49元。

依據《成都市醫療保險管理局關於加强醫保醫師協議管理的通知》，當地醫保部門處理結果如下：

1、該院醫師張某某未按照《病曆書寫基本規範》記錄病歷、未做到準確記錄病歷，曹某某未按規定履行參保人員（家屬）知情同意和簽字制度，各扣除醫師積分1分；

2、追回違規結算的醫保基金，同時按規定扣除違約金；

3、約談醫院負責人，責令限期整改等。

現時，該院違規結算的醫保基金24745.49元和違約金已全部繳納。

五、浙江省台州市第一人民醫院違規案

2020年6月，浙江省台州市醫保部門在例行檢查時發現，台州市第一人民醫院存在掛床住院、分解住院，降低入院標準、將不符合入院指征的參保人員收治入院等違規行為，涉及醫保基金17733.04元。

依據《浙江省醫保醫師協議管理實施細則》和《臺州市黃岩區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：

1、將參保人不符合入院標準但收治入院的醫師盛某某扣2分、丁某某扣2分、黃某某扣4分；

2、追回違規結算的醫保基金，並按規定扣除違約金等。

現時，該院違規結算的醫保基金17733.04元和違約金已全部繳納。

六、河北省廊坊市中醫醫院違規案

2020年8月，河北省廊坊市開展醫保醫療領域專項整治檢查時發現，廊坊市中醫醫院王某某、張某某、李某某等9名醫師存在違規開具“大處方”，門診處方中有為女性患者開具治療前列腺癌藥品等違規行為，涉及醫保基金2017176.16元。

依據《廊坊市城鎮醫療保險服務醫師管理辦法》《處方管理辦法》和《河北省醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：

1、暫停王某某、張某某、李某某等9名醫師醫保服務支付資格；

2、停止廊坊市中醫醫院“特病門診”醫保基金結算；

3、追回違規結算的醫保基金；

4、協調廊坊市紀委監委對醫師王某某啟動調查審查程式；

5、將該線索移交當地公安機關，廊坊市公安機關對涉嫌構成犯罪的5人採取強制措施，案件正在進一步偵辦中。

現時，該院違規結算的醫保基金2017176.16元已全部退回。

七、廣西壯族自治區欽州市中醫醫院違規案

2021年5月，經廣西壯族自治區欽州市醫保局調查，發現欽州市中醫醫院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項目收費、過度檢查、過度治療等問題，涉及醫保基金1995547.80元。

經調查發現，以上違規問題的發生，主要是該院針灸科一區、推拿科二區醫護人員醫保法規觀念淡薄、病人管理混亂所致，特別是針灸科一區醫師張某、趙某和推拿科二區鐘某某、韓某某等11人，沒有認真履行醫師職責。

依據《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關於印發廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法的通知》和《欽州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：

1、暫停該院針灸科一區醫師張某、趙某和推拿科二區鐘某某、韓某某等11人3個月的醫保服務支付資格；

2、暫停該院針灸科一區、推拿科二區3個月的醫保基金結算；

3、追回違規使用的醫保基金；

4、將該院違規問題線索向市紀委監委移送等。

現時，該院違規結算的醫保基金已全部退回。

八、吉林省遼源市祥瑞老年康復醫院違規案

2021年4月，經吉林省遼源市醫保局調查，發現遼源祥瑞老年康復醫院存在不合理收費、不合理診療、低標準住院及超範圍使用限制用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金105萬元。

依據《遼源市基本醫療保險定點醫療機構服務》，當地醫保部門處理結果如下：

1、對該院違規醫師做出暫停醫保服務支付資格1年的處理；

2、追回該院違規結算的醫保基金；

3、將該線索移交當地公安機關等。

現時，該院違規結算的醫保基金105萬元已全部追回。

九、安徽省淮南市東方醫院集團鳳凰醫院違規案

2021年1月，安徽省醫保局飛檢組對淮南市東方醫院集團鳳凰醫院進行專項抽查中發現，淮南市東方醫院集團鳳凰醫院存在違規收費、不合理用藥、串換診療項目等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金676907.79元。

依據《淮南市醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》和《淮南市基本醫療保險住院定點醫療機構醫療服務協議（試行）》，當地醫保部門處理結果如下：

1、扣除該院醫師臧某年度考核分12分，暫停本年度醫保服務支付資格；

2、追回該院違規結算的醫保基金；

3、責令該院限期整改並提交整改報告等。

現時，該院違規結算的醫保基金676907.79元已全部退回。

十、遼寧省大連市眾心堂中醫醫院違規案

2021年1月，經遼寧省大連市醫保局調查，發現大連市眾心堂中醫醫院醫師武某、趙某，孫某、程某、周某、蓋某等6人存在病歷記錄、實際操作與發生的醫療費不符及降低住院標準等問題。助理醫師張某的醫師資格證為師承或確有專長，應在執業醫師指導下開展醫療服務，但該醫師卻獨立開展診療活動，造成非執業醫師上傳費用的情况發生。上述問題共涉及醫保基金104109.7元。

依據《大連市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議（2020年版）》和《大連市醫保服務醫師管理辦法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、對該院醫師武某、趙某、孫某、程某等4人給予扣4分的處理，對周某、蓋某等2人給予扣8分的處理，將助理醫師張某移交至大連市西崗區衛健局處理；

2、暫停該院住院病房（中醫一科、中醫二科）6個月的醫保基金結算；

3、對發生的違規費用不予結算並2倍核减，共計追回違規結算醫保基金332529.1元；

4、責令該院限期整改等。

現時，該院違規結算的醫保基金已全部退回。大連市西崗區衛健局對該院助理醫師張某給予罰款3000元、暫停執業6個月的行政處罰。

本期編輯：朱芳穎

來源：國家醫保局

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