記得我本科初學診斷學的時候，很喜歡一個網站，把患者的體征和症狀一股腦地輸入進去，然後就可以得到可能的診斷。但超過一種疾病時，這個網站就沒法用了，因為臨床的1+1常常不等於2。

本文作者：Lingard

01.

8月初的第二個週三，一個平平無奇的工作日。

我今天要收的病人不算多，一個黑便，兩個息肉和一個克羅恩病複查。除了第一位疑似消化道出血的病人病史比較複雜，剩下的三比特都還算簡單。

我在簡單地瞭解過這三比特的病情後，快速地寫完了病歷，隨後走到這位黑便病人床旁，開始仔細地詢問她的病史。

這是一比特四十六歲的中年女性，左邊的鼻孔還塞著棉球。不過她的面色還算紅潤，不像那些長期消化道出血的病人，因為貧血而顯得臉色蒼白。

問診得到的資訊不複雜：患者大便顏色加深二十餘年，未覺明顯不適。期間曾至當地醫院數次行胃鏡檢查，除散在出血灶外，無其它明顯异常，未經治療。病情加重，黑便四月餘，今為進一步診治，遂至我院。門診擬「黑便待查」收治入院。

我對患者的棉球多留了個心眼，她說，從小就經常流鼻血。

「可能是血小板或者凝血因數的异常，導致了患者出血風險新增。」我開始推測。

寫完病歷後，我看了一眼入院前的血常規報告——血小板正常。為了驗證我的想法，我開了個凝血功能的檢查，看看是不是血小板功能异常，或者是凝血因數數量/功能异常。

畢竟這一波血紅蛋白正常，也沒有貧血，有點奇怪。

在我沾沾自喜於問出了昨天門診醫生沒問出的流鼻血病史時，主任掃了一眼患者入院因篩查新冠而做的肺部CT，隨即叫我開一個頭顱MRI的檢查。

我有點疑惑：「消化系統的毛病，主任查神經系統幹嘛，難不成要給科室創收？」在心裡不滿地嘟囔了一句，我老老實實照做了。

開完檢查，我打開影像系統，仔細看了CT，有五個大小不一的結節，直徑在0.5～2.0cm，其中兩個可以看到有動脈併入結節——不過，這和患者的黑便沒什麼關係。

02.

第二天早上七點半，趁著早交班還沒開始，我打開電子病歷系統查看患者的情况。

黑便患者的凝血功能全部正常：看來我的思路是錯的。

我又打開了她的磁共振報告——小腦有一個直徑1cm的動靜脈畸形。

我有點震驚，回頭正好看到了左手咖啡、右手病例卡殼的主任剛一脚踏進辦公室。趁著還沒開始交班，我馬上把這個情況彙報給了主任。

所謂薑還是老的辣，報告還是主任看得細。

「肺部CT看了一眼，感覺像是多發的動靜脈畸形，結合流鼻血和消化道出血，懷疑是遺傳性出血性毛細血管擴張症。」主任經典答疑環節開始了，「為了排查可能會危及生命的腦部動靜脈畸形，我才讓你開了最要緊的頭顱磁共振。」

肺部動靜脈畸形

圖源：YouTube截圖，非本病例

好傢伙，本來還在想這一波檢查是不是瞎猫撞上死耗子，主任的這一通分析讓我驚訝萬分。我趕緊查了查遺傳性出血性毛細血管擴張症的相關資料。

遺傳性出血性毛細血管擴張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT），又叫Osler-Weber-Rendu綜合征，常染色體顯性遺傳性血管病。常見的臨床表現為鼻出血、消化道出血及缺鐵性貧血伴特徵性毛細血管擴張。此外，動靜脈畸形還常見於肺、肝、腦。

早交班後，我去進一步查體，確實在口腔黏膜和指尖看到了特徵性毛細血管擴張。根據Curaçao診斷標準的前三條，患者確診為HHT：

1、反復自發性鼻出血

2、典型部位的多發性皮膚黏膜毛細血管擴張

3、內臟受累，例如消化道毛細血管擴張，肺、腦或肝AVM

4、一級親屬患有HHT

於是，我又開了全腹B超的檢查，還叫了個神經外科和胸外科的會診。

結果倒是比我想像的好些：肝膽B超未見明顯异常；神經外科、胸外科不建議手術治療。

這下，患者只剩下消化系統疾病需要治療，這是我們消化科自己的事兒了。

內鏡檢查是我們組的黃金聖手陳姐做的，「消化道毛細血管擴張，有隱性出血，應該是和HHT有關，內鏡下進行了局部治療。」

胃鏡治療結束後，患者情况還算穩定，血紅蛋白甚至在幾天後上升到了正常高值。但治療結束後，我有了新的困惑——長期出血，照理說應該會導致缺鐵貧才對，這又是怎麼回事呢？

臨床有個小技巧：遇事不决，盤問病史。

於是我在查房的時候，借著主任的話口問了一嘴，確認了患者近期沒有服用鐵劑。再是血常規加做手工複片鏡檢後，也未發現明顯异常。

這下，可真是懵的媽媽給懵開門——懵到家了！

03.

回到家，腦子裏還想著工作的事。女朋友看到我頭髮長得像個山賊，便要拉著我去理髮。

不知道是幸運還是不幸，給我剃頭的Tony是個十足的話癆，一直聊東聊西。得知我是醫生後，他便一直誇醫生這行前途明亮：鐵飯碗，金飯碗，這是一個好飯碗！

被一通猛吹後，我的話匣子也打開了，「哪裡哪裡，咱們是一個祖師爺的，幾百年前的外科醫生就是由理髮師兼任的，那時候最常見的治療就是放血。理髮店門口那個旋轉燈柱，紅的是動脈，藍的是靜脈，白的是紗布。」

理髮店旋轉燈柱

圖源：圖蟲創意

Tony老師嘖嘖稱奇，追問我關於放血療法。

「這算是傳統西醫的治療，因為效果太差，被現代西醫拋弃了。給你舉個例子，美國國父華府就是死於放血療法。」我回答道，「不過，現在還是有少數幾個病可以用放血療法治療的，比如血色病、真性紅細胞增多症以及一個別名吸血鬼病的遲發性皮膚卟啉病。」

誒？血色病，我突然又想到了什麼。

「醫生，這個吸血鬼病是什麼啊？」Tony邊給我吹了一個飛機頭造型，邊好奇地問道。

「就是一種病，病人會怕光，還需要新鮮血液來補充缺乏的必須物質。現代人懷疑書裡的吸血鬼得的就是這種病。」簡單回答後，我開始接上被打斷的思緒。

血色病？血色病的患者由於鐵在體內堆積，而在臨床上表現出各種相關的症狀。

肝臟是首先受累的器官，因為鐵從胃腸道吸收入血後會首先經過肝臟，然後才到達其他器官。當鐵沉積於心臟時，常常導致擴心病和電生理异常。鐵還會選擇性沉積於胰腺的胰島β細胞，從而導致糖尿病。當鐵沉積於皮膚時，會使得皮膚呈現青銅色。[1]

血色病皮膚色素沉積（右）

圖源：YouTube截圖，非本病例

肝硬化、糖尿病和皮膚色素沉積構成了血色素三聯征，囙此血色病也被稱為「青銅色糖尿病」。

如果我們的患者是個血色病，長期的鼻出血和消化道出血，就像定期的放血療法，讓體內的鐵保持平衡，從而掩蓋了血色病的所有症狀，只剩下血紅蛋白這一條並不明晰的線索。

反過來，倒是也能解釋患者為什麼沒有出現典型的缺鐵性貧血。

04.

次日交班前，我把我的考慮都一股腦地告訴了主任。

主任點點頭，表示肯定：一元論是臨床診斷的基本原則，即盡可能的用一種疾病去解釋患者的全部症狀、體征及輔助檢查。如果一元論行不通，需要用一種以上的疾病去解釋時，要注意「一加一不一定等於二」，即兩種疾病的相加並不是兩種疾病的症狀、體征及輔助檢查的簡單疊加。

我想起另一個case，地貧攜帶者和鐮貧攜帶者的疊加會加重鐮貧（具體可查看丁香園往期文章：9歲患兒手指脹痛5小時，出現脾梗死，真凶竟是一段跨國婚姻…）；遺傳性出血性毛細血管擴張症和血色病的疊加卻讓血色病所有典型的臨床表現都消失了。

這時候，我再回過頭思考，感覺自己白白兜了個大圈子：當我想到鐵劑時，就應該想到血色病的。但由於我把血色病與典型的三聯征劃等號，而沒有從病理生理去分析臨床症狀產生的原因，才讓我浪費了這麼多的時間，甚至成功帶偏了主任的思路。

之後，我將患者的血液樣本送去做基因檢測，並囑患者出院，在家等檢測結果。

一周後，檢測結果出來了，HFE基因C282Y純合突變——典型的遺傳性血色病。HFE蛋白通過調節轉鐵蛋白與轉鐵蛋白受體的相互作用，而調節迴圈鐵的吸收。蛋白因基因突變而失活，導致患者在正常飲食下吸收鐵的量新增。

而由於遺傳性血色病是常染色體隱性遺傳病，發病率本來就低，所以患者近三代的家族史沒有其他患病者也算正常。

又因為患者的父母均沒患常染色顯性遺傳的遺傳性出血性毛細血管擴張症，則說明患者的患病基因大概率來自於基因突變。

當同時患有兩種罕見的遺傳病，似乎更為不幸。但這兩種遺傳病卻相互制約，讓彼此的致命性都有所下降，或許也算是不幸中的萬幸吧。（策劃：carollero、gyouza）

本文改編自真實病例[2]。

致謝：本文經浙江大學醫學院附屬第二醫院血液內科主任醫師梁贇、浙江大學醫學院附屬第二醫院消化內科主任醫師陳焰專業稽核

題圖來源：圖蟲創意

參考資料：

[1]https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-hereditary-hemochromatosis

[2]Bailey CR，Rowan NR，Chaturvedi S，Weiss CR. Concurrent Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia and Hereditary Hemochromatosis: A Case Report. Am J Med. 2021 Mar；134（3）：e205-e206. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.08.038. Epub 2020 Oct 13. PMID: 33058785.