警世錄:西南航空的1988,機械故障致飛機墜毀,108人無一生還

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摘要:1988年1月18日這天,(當年的)西南航空公司一架伊爾18-222號飛機在執行班機任務的時候,於夜間在重慶市龍鳳場新民村界內失事墜毀,機上乘客加機組總計108人,無一倖存……當天早上9點32分,飛機由成都起飛,10點41分於重慶落地,10點47分由重慶起飛,下午1點17分在北京首都機場落地。從北京起飛之後,經過2小時42分鐘的飛行,該機臨近合川走廊,飛行一切正常。

feiji文/小鉗

▲伊爾-18型客機(圖/民航圖庫)

1988年1月18日這天,(當年的)西南航空公司一架伊爾18-222號飛機在執行班機任務的時候,於夜間在重慶市龍鳳場新民村界內失事墜毀,機上乘客加機組總計108人,無一倖存……

※主要參攷資料:

《中國特大事故警世錄》,中國勞動出版社,P63-71

《告別灾難》,改革出版社,P16-18

快要到機場了,發動機出現了故障

▲事故班機的路線圖(圖/百度地圖)

1988年1月18日,中國西南航空公司飛行員尹某機組,駕駛著一架伊爾-18型,222號客機執行成都->重慶->北京->重慶的班機任務。

當天早上9點32分,飛機由成都起飛,10點41分於重慶落地,10點47分由重慶起飛,下午1點17分在北京首都機場落地。

落地之後,該機在首都機場更換了前右輪輪胎,並補充了一些航材,休整之後,當晚7點05分由北京起飛,預計是當晚9點43分到達合川走廊,9點50分到達重慶白市驛機場的上空,9點58分落地。

從北京起飛之後,經過2小時42分鐘的飛行,該機臨近合川走廊,飛行一切正常。5分鐘之後,機組報告稱:“高度3000米進走廊了”,同時向機場方向飛行。

9點54分14秒,機組報告“高度現在2100米,第四發順槳了,第四發故障,我現在上升高度,爭取通場後回成都去”,地面管制員聽到報告後同意去成都。

▲白市驛機場圖片(圖/快懂百科)

根據飛行記錄數據的分析可以發現,在當晚9點48分40秒的時候,222號飛機的法向超載開始劇烈變化,並開始向右轉——這是因為第四發動機順槳未成功產生了很大的負拉力,飛機才向右轉彎的,所以這個右轉並不是機組成員主動進行的操縱。

2分鐘之後,機組報告“還是到重慶本場落地”,地面管制員再度同意,並向機組詢問具體是什麼故障,可是並沒有收到機組的回答。

此時飛機繼續右轉彎並上升到了2661米高度,轉了一圈,飛行速度大約是380公里/時,時間6分鐘。這段時間空地之間是一直在持續進行相互呼叫的,可是由於機上的發射機按鈕連續7分鐘沒有鬆開,所以雙方之間沒有形成通話。

9點57分鐘左右,該機的4號發動機墜落在位於重慶白市驛機場357°方位,距離34公里處。4號發動機和其短艙的墜落,使得飛機的右機翼局部區域氣動外形破壞,飛機發生了嚴重的抖動,操縱困難,被迫繼續右轉,進入到第二大圈的飛行中。

從9點58分19秒到10點01分49秒,機組連續11次報告說:“嚴重抖動”,“三個人的力量都操縱不了”,並且飛機的航向“改不回去”。10點03分00秒和10點04分37秒的時候,機組還兩次報告了1號發動機的馬力加不上去,22點07分19秒,機組又報告:“下降高度了”,“我現在已經很困難了”。

第二大圈的飛行高度從2600米降到了2300米,速度仍然是380公里/時,時間大約為13分40秒。

當晚10點07分57秒,飛機沿著五邊延長線向機場方向直線下降,下降的速率達到了5~6米/秒。

10點09分的時候,機組報告1號發動機順槳,隨後報告“雷達注意觀察我飛機,報一下我們距離”。

10點10分17秒以後,著陸雷達數次報告出飛機的相對距離。

10點13分17秒,機組報告直接向南落地。當時飛機的航向為190度,基本已經對正了跑道,但是距離機場20公里的時候,飛機突然再次右轉,機組報告稱根本控制不住。

10點16分25秒,飛機高度機繼續下降至90米,機組全力操縱飛機左轉,向機場方向修正,並把高度拉到150米。

10點17分16秒,飛機終因保持不住高度,碰撞土坡而墜毀。飛機的主體墜落在白市驛機場西北320度方向,距離5.7公里處的龍鳳場新民村界內,飛機的殘骸散佈於長300米,寬150米的土坡和水田中,整個飛機粉碎性解體,機上搭乘的98名旅客和10名機組人員無一倖存。

問題到底出在哪裡?

▲常見的機組成員構成(圖/侯聰)

經過事後的全面、細緻調查,此次事故的基本事實有:

機組由正駕駛員3人,領航員1人,報務員2人,機械員1人,安全員1人,乘務員2人組成,按照當時的天氣條件和班機任務情况,機組人員的科技水准和人員數量是完全能够勝任此次飛行任務的;

機組全體人員的身體狀態健康且飛行操縱規範、合格;

根據氣象預報和當天實際天氣情況,當晚白市驛機場是符合開放條件的;

通訊設備工作狀態良好,開機及時,地空之間的聯絡是暢通的;

燈光、導航設備、著陸雷達等設備工作也都是正常的;

這架伊爾18-222號飛機在使用壽命範圍內;

四臺發動機也都在保用時間範圍內。

▲客機發動機起火案例參攷圖(非本文事故)

所以綜合來說這一起飛行事故的直接原因是很清晰的:最開始是4號發動機發生了機械故障,該故障導致該發動機失火、墜落,從而引發了整個飛機的失控。整個事故的發展邏輯過程是這樣的:

4號發動機右側啟動發電機故障

4號發動機人工順槳沒有成功

4號發動機失火墜落

飛機發生了劇烈抖動且同時發生了燃油外漏

1號發動機馬力加不上,順槳,停車

2號和3號發動機全功率運作仍然保持不了高度

飛機觸地墜毀

所以,此次事故最主要的衝突覈心就集中到了4號發動機上,為什麼在保用期內的發動機仍然會出現這樣嚴重的問題呢?調查組對和這臺發動機有關的所有組織包括航空公司、航空公司維修廠等等進行了全面徹底的調查。

▲飛機發動機維修(圖/西安航空職業技術學院)

最後,有關組織在縝密的事後調查完成後得出結論:西南航空公司維修廠在啟動發動機的檢修方面,科技檔案不全面,工作卡(單)登記也不認真,內場沒有檢驗人員,總的來說,其缺乏必要的檢測手段和有力的品質保證系統,囙此是難以保證整體檢修的質量的。民一零三廠在發動機大修的質量和管理上也存在著一系列的問題。

當然,上面講的是事故的直接原因,除此之外,此次飛機墜毀事故還有其他多方面的綜合原因,比如說順槳管佈局不合理等問題。西南航空公司(包括當時國內其他的航空公司)由於機型多、發展快,導致了航材缺乏,人員培訓、地面配套設施、通訊導航設備等方面都跟不上機型和客運任務快速擴大的需要,給科技管理和質量管控帶來了不少困難,由此產生了許多的不安全的因素。

飛機失事是很小概率的事情,但是一旦發生,往往都會釀成巨大的災難,作為乘客,在飛機失事面前,能發揮的主觀作用相當有限,唯有航空公司和相關的維護修理等組織,必須要把安全、質量等放在第一位,否則,一旦發生事故,將會導致多少生命隕落、家庭破碎?反過來,這些事故也會對航空公司和配套組織的信譽造成巨大的損害,是沒有人會在有選擇的情况下去搭乘一家安全記錄糟糕的航空公司的飛機的。

所以,這篇警世錄(關於空難的第一篇),主要還是寫給航空從業人員們:質量就是保障飛行安全的第一道紅線,一定要堅守好

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