2018年2月25日，我在病房值班。

他15歲，那天11點多，感覺上腹部疼痛，到12:30，腹痛轉移到了右下腹，並且越來越痛。那天下午，父母陪他去市區某大醫院就診，被診斷為闌尾炎。

醫生要他住院手術切除闌尾。

他的父母，賣美的太陽能熱水器。我在14年前，第一次買過他家的熱水器，前年又換了他家賣的新的熱水器。

因為我好打過好幾次電話，要他家給我的熱水器維護修理。囙此，他家有我的電話。

14年前，我割過老闆娘，也就是他媽媽的闌尾。囙此，他父母帶著他離開那醫院又來了我們醫院，想找我給他開刀。

他們已經確信他患了闌尾炎。

導醫臺護士打我電話，知道我剛好在病房上班，經我同意，就讓他們來病房找我。

我給他問完病史，再給他做了體檢。

他有右下腹麥氏點區域的固定壓痛。

病史裏有轉移性右下腹痛，體檢又發現右下腹固定壓痛。

他的血常規檢查

他的腹部B超

外院B超又發現了粗大直徑達1.1釐米的闌尾。

看起來，有關他闌尾炎的診斷很明確了。

如果按照一般性的原則，到這個地步，確實可以確診他患了闌尾炎，可以把他拉上手術室割闌尾了。

唯一和診斷不符合的，是他的病情發展的時間關係。

他感覺上腹部疼痛在11:00，到12:30，腹痛轉移到了右下腹。也就是說，他的轉移性腹痛所花的時間，只有2小時。

我對病人父母說：“孩子不像闌尾炎，我沒有把握給他下診斷，還需要給他查一個盆腔CT，才能够判斷。”

他的媽媽很吃驚，她笑著說：“上次我什闌尾炎，你只給我查了一個血常規，一個B超，就把我拉上去開掉了，怎麼現在做了20年醫生了，反而不會看闌尾炎了？”

當然，只有熟悉的朋友，才敢對醫生說這種內心真實的想法。

我也笑了笑說：“確實是這樣的！”

我讓寇里輪轉的規培住院醫來下診斷，他說，按照教科書上面的診斷要點，病人闌尾炎診斷明確，可以拉去給他手術了。

我分析給住院醫聽：闌尾要發炎，闌尾管腔堵塞和細菌侵入闌尾組織並繁殖是兩個必要條件。

闌尾管腔堵塞後，管腔內壓力增高，此時就會出現腹痛，此時腹痛定位不準確，可以表現為上腹痛。

然後，闌尾內的細菌開始增生，等細菌增生到一定程度以後，闌尾有了炎症滲出物，炎症滲出物流入腹腔，才會刺激到闌尾所在區的壁層腹膜，人就會感覺到這個闌尾所在區域的疼痛。

由於大部分闌尾都在右下腹，所以就有了轉移性右下腹痛。

這就是大部分闌尾炎為什麼會有轉移性腹痛的原因。

我們的教科書上沒有這麼細緻地說過這個病理過程，但是，只要你通讀了大學教科書的《病理學》《生理學》和《解剖學》等基礎學科，你很容易就能够體會到這個病理過程。

從闌尾管腔堵塞，再到細菌繁殖炎症進展，都需要一定的時間。理解了這一層關係，我們就可以知道，兩小時以內出現的轉移性腹痛，一般不會是闌尾炎。

最後，我告訴住院醫生，你知道為什麼醫科大學裏，一定要醫學生去學習《病理學》《生理學》和《解剖學》等基礎學科了吧。

不過，診斷孩子患闌尾炎的醫院，畢竟是一個大醫院。我的經驗只是經驗，理論分析也只是理論分析。

醫學上，從來沒有絕對的事。為了證明孩子沒有患闌尾炎，我還得給他做個檢查，就是腹部CT。腹部CT是確診闌尾炎的最好的輔助檢查手段。有了腹部CT，再難診斷的闌尾炎，都可以確診或者排除。

好在他父母不差錢，花錢做個CT是小意思。

他的腹部CT

腹部CT的結果很快就出來了，孩子的闌尾比一般人粗大，直徑有1.1釐米，但是闌尾周邊沒有看到炎性組織和炎性的滲出物，也就是說，孩子的闌尾雖然很粗，但是沒有發炎。

另外一個斷面裏，孩子的乙狀結腸裏，塞滿了一坨屎。可惜當時我沒拍下這張一坨屎的照片。而乙狀結腸，恰好位於孩子的右下腹。

我再聯系到孩子，最近天天吃肉沒有吃什麼蔬菜，已經兩天沒有拉過大便了。

這就是一坨屎引起的腹痛嘛。

我給孩子開了一個開塞露，交代了他怎麼用開塞露。

用完開塞露，孩子拉了一大泡屎，然後他的肚子就不痛了。

他逃過了挨上一刀。

作為一個臨床醫生，並不是牢記教科書上的症狀就可以了。

醫生對疾病要知其然，也要知其所以然。

這就是為什麼醫科大學裏，一定要醫學生去學習《病理學》《生理學》和《解剖學》等基礎學科，醫學生要學整整3年的基礎學科呢。

醫生對疾病的診斷需要收集很多蛛絲馬跡的東西，才能明察秋豪。

我把這個故事告訴大家，是想告訴年輕醫生們。醫學的基礎知識和基本功，非常重要。

仔細詢問病史，認真給病人做體格檢查，從細節著手，可以找到很多診斷的依據，這些細節是任務現代化儀器檢查替代不了的。細節結合邏輯推理，診斷有了方向以後，我們才能去做檢查。做檢查不是漫無目的的，做檢查是為了印證我們的臨床判斷。

我也想通過這個故事告訴普通人，疾病的表現是很複雜的。同樣的症狀，可以是無數種不同疾病的表現。那種靠上網百度給自己看病的做法，很不可靠。

醫生說句話，背後十年功！

普外科少不了急診病人，急診病人中少不了闌尾炎的病人。闌尾炎的病人占到了普外科急診病人的1/4以上。

剛剛大學畢業參加外科工作的那幾年，有關闌尾炎的發病機理，臨床表現和治療原則，以及各種鑒別診斷背得滾瓜爛熟。

我開了一個又一個闌尾炎的刀，開完刀還認認真真的做筆記，認真反思每一個手術的動作要領。

這是我當時記的手術後思考的筆記。

科室高年資醫生半夜裡不願去開的闌尾切除手術，都讓我去開。一兩年後感覺自己對闌尾炎的各種變化已經了然於胸。

工作前五年，我開了幾百個闌尾切除手術，竟然沒有一個病人切口感染。

我總結了經驗，寫成文章投稿到《浙江醫學》，結果被退稿，說我做闌尾切除手術後，幾百例病人沒有一個切口感染，部可信，是在學術造假。因為，那時候的教科書說，壞疽性闌尾炎的切口感染率30%，化膿性闌尾炎術後切口感染率20%，單純性闌尾炎手術後切口感染率為10%。

雖然我一氣之下，在也不寫醫學論文去投稿，但是，對自己把闌尾炎手術做到細緻，很有信心。

那時真是躊躇滿志啊，就差拎著手術刀，登高呼喊：“誰家有闌尾炎病人，來吧，看我手術刀。”

那時候的主任即將退休，主任總是對病人問了又問，查了又查，確認了再確認以後，才在手術通知單簽字，讓手術室安排手術。

那時候我他會常常想：“哎呀，主任你太小心了吧。”

但是後來，我就不這麼想。

有一天晚上，我在病房值班。

急診科通知，有一個13歲的少年，懷疑患急性闌尾炎，讓我去會診。

到了急診室，見到一個瘦瘦高高的，臉色蒼白的少年，正在哭天喊地的說自己右下腹痛。

問完他的病史，他確實有轉移性右下腹痛二天的病史，給他查體格檢查，也發現了右下腹壓痛，只是腹肌緊張不明顯。輔助檢查裏也能發現血常規白細胞升高。尿常規裏沒有血尿，只是酮體升高比較明顯。

這一切讓人看起來，這少年診斷為闌尾炎是沒有問題。我就把少年收入外科病房，準備連夜給他動手術。

少年辦好入院手續到了病房，護士給他測血壓、測呼吸、測體溫還要測血糖。本來測血糖，並不是入院護士三測常規。外科醫生開刀，最怕病人血糖高，如果病人血糖高刀口不容易癒合。所以我們外科病房自己規定，每一個病人入院的時候護士都要在床邊常規測血糖。

我在辦公室裏準備著病人的各種手術前準備工作。那邊護士讓我過去一趟：“哎呀，這個病人的血糖很高，有32mmol/L呢。”我心裡就咯噔一下，難道這麼年紀輕輕的少年會是糖尿病酮症酸中毒嗎？趕緊給他急診查了動脈血氣分析。血氣分析的結果顯示少年有嚴重的酸中毒。

當時我還沒有想到，少年腹痛有可能是由於糖尿病酮症酸中毒引起。我請了內分泌科的醫生來會診。會診的主要目的是控制血糖，做手術前的準備工作。

那天是內分泌科的一個老醫生值班。

在檢查了病人，看了化驗單以後，她說：“這是一型糖尿病酮症酸中毒。典型的糖尿病酮酸血症臨床表現症狀有：發病前數天出現多尿、多渴之現象，常伴隨著厭食、噁心、嘔吐等表徵，有時以腹痛為主要表現，理學檢查會發現心跳加速、Kussmal呼吸（呼吸困難，呼吸中帶有像熟梨氣味，且伴隨著深而急促的呼吸）、全身有脫水現象、出現意識障礙甚至昏迷。實驗室檢查發現主要為高血糖、高酮酸血症及酸中毒為主。”

“這位病人臨床症狀、理學檢查及實驗室數據都符合酮症酸中毒。在治療酮症酸中毒方面，在於抑制肝臟葡萄糖釋放及促進周邊組織對葡萄糖的利用，矯正酮酸血症補充水分，以及調節電解質异常，給予大量水分及胰島素的使用等等。”

少年轉到了內分泌科病房治療，不久，酮症酸中毒得到了糾正，少年的肚子也不痛了。當然，少年的糖尿病是需要終生用藥的。

事後回想，我頭上直冒汗。如果沒有護士的常規測床邊血糖，誰會想到一個少年腹痛會是糖尿病酮症酸中毒的表現？

本來酮症酸中毒的死亡率就有5%以上，如果把少年拉上手術臺割上一刀，酮症酸中毒加上手術創傷，那後果簡直不堪設想啊。

那個年代，資訊不發達，查閱文獻也不方便，如果沒有臨床經驗的積累，書上真是學不到首發症狀為腹痛的酮症酸中毒呀。

從那個時候開始我開始理解老主任的謹慎和小心。

後來的臨床工作當中，我不斷的遇到了各種各樣的病人，他們並不是犯了闌尾炎，但是他們的症狀卻很像闌尾炎。幸好每一次，都因小心和謹慎而最終明確了診斷。

醫生越做越害怕越做越小心，現在每一次診斷闌尾炎都是如履薄冰，戰戰兢兢，就怕誤診病人。

長江後浪推前浪，前浪死在沙灘上。

作為一個老醫生，也是到了被年輕醫生笑太小心和謹慎的時候了。