6月，河南省省立醫院被凍結存款、扣押財產，債務高達3.4億元；

4月，咸陽市婦幼保健院，一次性將40多名抗疫醫護辭退；

3月，山東省89家基層醫療衛生機构欠繳醫藥企業藥款被通報；

更早一點，河南省桐柏縣人民醫院突然辭退大批醫護人員，拖欠工資；

……

在與疫情共存的近1年半裏，公立醫院的經營危機，頻現於網絡。

這些醫院絕大多數是三四線都市、縣城中的三級醫院和二級醫院。

這些醫院有一些共同的特點：多在小城市，極度依賴當地居民的醫療需求，多解决常見病，業務可替代性較大，但體量不大。

根據2020年7月，國家衛健委發佈通報的資料顯示，全國約22.65%的三級公立醫院出現收支結餘為負數（即赤字）；全國公立三級醫院平均資產負債率高於40%，約三分之一的醫院資產負債率大於50%。

負債並不一定代表陷入困境，作為市場主體，醫院和企業一樣，有一定安全的負債率，是善用經濟杠杆的體現。

但當負債畸變為危機時，“紅燈”接連亮起——法院判決、醫院資金凍結、拖欠工資、裁員、債務危機，離破產只差一步之遙。

而在今年3月25日，在國家衛健委財務司公佈2021年度部門預算中顯示，公立醫院2021年預算數比2020年執行數下降66%。

這也就是說，衛健委如果縮減醫療支出，公立醫院的日子越發難過。

對於這些身陷險境的醫院，停擺，隨時可能發生。

我們試圖追問醫院陷入危機的原因——拖垮一家醫院的，都會有什麼原因？深陷危機的二三醫院，是否本身早已舊疾纏身？在取消藥品耗材加成、醫保控費後，它們出路在何方？

擴建後遺症

公立醫院的最近一次亮起紅燈，是在2021年6月21日，河南省省立醫院收到了法院下達的民事判決書——這家三級醫院欠招商銀行鄭州分行5700萬元建設款，凍結存款、扣押財產。

醫院現金流的運營危機，隨著判決書，也被擺上檯面——該院有1000餘名醫生，員工績效工資已拖欠數月。不僅如此，醫院面臨的建設債務危機高達3.4億元。

年初，引輿論轟動的是河南省睢縣中醫院。2021年3月，這家二甲公立醫院被曝出“裁員645人”的消息。雖然這家縣級被披露的負債高達10億元，但這場以精簡人員自救的管道被叫停。

2020年年底，河北省邯鄲市曲周縣中醫院陷入危機，就診結算時，患者繳費轉入的帳戶並不是醫院的對公帳戶，其中一部分竟直接進入了藥企帳戶。

隨即，醫院的運營狀況被曝光。該院被執行總金額超過3億元。

以上三家醫院的高額負債都指向同一個來源：醫院一度高負債大舉擴張，後因醫保控費、經營困境無力償還。

河南省省立醫院的追款人除了招商銀行，另有11家組織發起訴訟，其中大多是工程公司。

河北省邯鄲市曲周縣中醫院3億元的欠款也源於此前建設新院區留下的債務。

河南省睢縣中醫院10億負債中的大部分，都來自2012年開始的新院區擴建支出。

在2012年前後，在全民醫保的壯大和新醫改的背景下，各級醫院都興起了一股改擴建潮。

熟悉縣級醫療生態的陝西省山陽縣衛健局副局長徐毓才對八點健聞分析：那些年，醫保資金迅速新增，促成大量的醫療需求產生。此外，當時國家醫保局尚未成立，對醫保各方面的檢查比較少，打擊騙保等各方面的力度較小。這種情況下，全國大量醫院都在高速擴張。

當地方財政投入不足時，舉債建設是醫院應對醫療市場競爭重要發展管道。

“先做大，後做强，再做强大。”廣州艾力彼醫院管理中心（GAHA）主任莊一强稱，“這是2010年以來，許多在當地沒有競爭優勢的醫院，採用擴張戰畧的基本邏輯。“這種醫院自主型擴張，也有人把它稱為盲目擴張，在2019年、2020年被叫停。”

在醫院看來，規模的擴張和陞級，能帶來更大容量的接診能力，當業績高速增長的時，這能給醫院帶來更高的營業收入。

更致命的是，當這種甜頭成了一種共識，在同一地區選擇擴張規模的往往不止一家公立醫院。

例如在河南睢縣，2020年，睢縣常住人口為66.85萬，戶籍人口89.12萬。按戶籍人口計算，全縣床位規模在1600張左右較為合適。而如今，中醫院的床位數由400張增至1500張，而其競爭對手，縣人民醫院新大樓建成後床位達到1000張。兩家之和，遠遠超過了所需標準。

一家券商在其調研中寫到：“75%的樣本醫院已經計畫在2012~2015年進行基礎設施建設或者已經在擴建之中，這一比例與三級醫院的77%、二級醫院的75%和縣級醫院的73%保持一致。在製定了2012~2015年擴張計畫的所有醫院中，58%將興建新的住院設施，46%將興建門診設施。”

莊一强指出，很多醫院向銀行貸款、或抵押貸款，用於蓋房子買設備。醫院按往年營收預測，每年收入增長10%~15%，可保證資金鏈平穩運行。

但疫情之下，據資料顯示，2020年1~9月，全國公立醫院門急診人次數較上年同期下降18.5%，出院人數較上年同期下降16.5%，醫療收入較上年同期下降9.8%。

莊一强認為，這些醫院在當地屬於第二、三梯隊，收入下降幅度遠高於全國平均數，導致整個資金鏈斷裂。建設款、設備款等應付款無法償還，出現法院判決、或凍結資金。

一般來說，企業對於公立醫院的欠款往往比較樂觀，“會拖不會欠”是他們的普遍共識。在公立醫院曾經陽光燦爛的日子，這種觀點也許還尚經得起考驗，但2020年之後，便是另外一番光景。

一度給地方二三級醫院帶來高速發展的動力，現今成了他們手中隨時會引爆的炸彈。

內卷、虹吸、醫患雙流失，陷入危機多年的二三級醫院

為什麼危機總在在普通的二級、三級醫院爆發？

深諳縣級醫療生態的陝西省山陽縣衛健局副局長徐毓才指出，主要基於二級公立醫院競爭能力有限，加上幾年前擴張的規模過大。疫情之後，醫院的剛性支出新增，病源减少，醫院的運營成本大幅上升，導致運營方面出現困難。

以東北都市齊齊哈爾的醫療現狀為例，該市的5所公立醫院整體資產負債率呈逐年上升趨勢，均達到80%以上，且超過了預警線，有的甚至高達127%。

“這些醫院一直都很艱難，而且越來越艱難。”王倩說。

新冠疫情席捲全球的2020年，王倩在中部大省的一個地級市里，擔任一家二級醫院的院長。

“我還沒去，就聽說當地有一家醫院的門診掛號費，常年半價。”王倩覺得匪夷所思，“從來沒聽過醫院也要讓利攬客，而且是公立醫院、醫保報帳醫院。”

到了當地，王倩發現，這個現象在當地很普遍。因為在現實面前——保證一家二級醫院正常運營、現金流平穩、有患者看病住院、員工少流失——比想像的更難。

最主要的原因是：“這座城市的醫療供給，遠大於需求。”僅在王倩所在的醫院附近，駕車10分鐘，就能分別到達4家不同二級三級醫院。

“這不是內卷嗎？幾家醫院的能力、服務、藥品都差不多，大家在同台競爭。”

這也使得，醫院間的價格戰從未停止過。

半價門診掛號費只是倒逼出的表像之一，而據王倩介紹，當地這家做了10年半價門診的醫院，雖然通過折價吸引了穩定的門診流量，也轉換成了對應的住院與手術量，但其財務狀況依然是連年虧損，全靠還不錯的現金流維持。

但這家醫院也有自己的困境。雖然通過半價在當地打出了名氣，聚攏了接診流量，但沒法恢復原價。“一恢復大家就不來了，這些年手術與醫療能力並沒有實質進步。”

“先做流量、再做利潤”的先進互聯網商業模式，在醫療市場上行不通，半價攬客的管道非但沒有給這家醫院帶來真正意義上的發展，更讓當地其他同行醫院怨聲載道。

在王倩看來，病人流失是長久的，也是必然的。“所有的醫療資源都向三甲醫院傾斜，小縣城向大城市傾斜、大城市向省會傾斜，省會向北上廣傾斜。”

從我國第7次人口普查數據看，中小城市與縣級人口在大量的减少，而人口的流動趨勢基本是向省會城市、市級中心都市與北上廣深等大城市傾斜，而與此减少趨勢所對應的，是縣級醫療機構還在繼續擴張。

徐毓才向八點健聞解釋，這種情況下，如果當地醫療機構不能轉型，最後的結果就是發展不下去。“儘管是公立醫院，但政府不可能將人員薪水等運營費用，一併負擔，也負擔不了。”徐毓才指出，我國體制和政策會關心醫院蓋房子、買設備等建設問題，但改擴欠下的費用並不一定能够解决，因為這其中的財政負擔其實很重，而解决不了，醫療機構的運營負擔就很重。

王倩瞭解到，不僅是自己所在的都市，在山西霍州、運城有幾家二級醫院，連年運營還不錯，給當地人看病基本能養活自己。但幾年前通了高鐵，高鐵到鄭州只需要半個小時，病人驟然减少。

高鐵的開通，直接影響了小城市的小醫院們的生存，令所有人始料未及。

如果說病人的流失是危機的序曲，優質醫生資源的流失則進一步加重了這場危機。

“醫院裏留不住人，別說新招人，原來業績稍微好一些的，能做一些大手術的醫生，都會去更大的三級或三甲醫院，而那些不好的，你如果讓他走，醫院就沒有人了。你讓他待在這裡，醫院永遠得不到發展，那些新的醫學生我們根本不可能留得住，我們自己心裡有數，甚至連護士都在大幅流出，醫院很快就進入一個惡性循環，人才留不住，患者自然留不住。”

艾力彼發佈的醫院競爭力藍皮書（2020-2021）中，有一項名額為均衡指數，此項名額衡量了一個區域醫療資源分佈是否均勻，現時此項名額的前三名省份分別是山東、江蘇、浙江。

“在醫療資源均衡的地區，病人從當地流失相對較少，反之，病人容易被大城市和大醫院虹吸，小地方、小醫院的經營狀況會更差。”莊一强說。

藍皮書還顯示，除直轄市以外，全國共有10個省（區、市）頂級醫院和省單醫院的綜合競爭力指數貢獻度之和超過60%，分別是遼寧、雲南、山西、吉林、甘肅、海南、新疆、內蒙古、青海和寧夏，其中山西、甘肅、海南、內蒙古、青海、寧夏的優質醫療資源集中在省會城市大醫院，區域醫療資源分佈仍有較大優化調整空間。

未來三、五年內，不善經營的醫院將大批死掉？

公立醫院的危機其實早有迹象。

2017年以後，陸續取消藥品加成、耗材加成。醫院創收途徑被壓縮，地方財政壓力同步新增的同時，國家醫保局成立，各級醫院開始面臨强大的控費壓力。

這就出現了醫院負債拖欠藥企藥，或無法償還工程欠款，甚至“現金流”出現問題。

近些年給公立醫院加碼不斷，無論取消藥品加成、耗材加成，還是醫保打包付費，甚至包括此次疫情，所有公立醫院都只能迎接挑戰。

但莊一强看來，這並不能成為一家醫院破產倒閉的理由。這就宛如“天上下雨，有的淋濕，有的沒有淋濕，被淋濕的醫院也要自己找原因。”

今年4月底，陝西省咸陽市婦幼保健院（二級公立）以“人才優化”為由，實行末位淘汰，一次性將40餘名醫護辭退。醫院通過官微發表聲明稱：醫院因改造業務萎縮，由於疫情影響，延后於近期實施與部分合同到期的聘用人員終止勞動關係。

隨後，被辭退的醫護人員請願、維權，當地衛健委出面約談。5月初，咸陽市責成市婦幼保健院對裁員予以撤銷，婦幼保健院院長被免職。

陷入輿論的鬧劇落下帷幕，但輿論背後，醫院究竟該如何靠自身的能力接上現金流、償還債務，扭轉頹勢？這些似乎都沒有答案。

且不論政府是否有義務去救每一家陷入困境的公立醫院，但政府顯然沒有能力真正救活每一家陷入危機的公立醫院，即使為他們短暫的輸血，又如何能保證他們不會在下一次風暴來臨時再次倒下？

一比特業內專家認為，政府沒有義務管。醫院之所以會破產，說明做的不好，既沒有好科技，服務也不好，留不下當地的患者。“一家醫院要什麼沒什麼，最後才會破產。”

對一家瀕臨破產的企業來說，往往有一系列自救的管道。例如，啟動破產重整程式，資產債務打包，當地政府或新投資者下場。

但究其本質，無論是醫院或企業，是否有核心競爭力或核心價值，才是值得被救與否的關鍵。

這些二三級醫院需要擺脫困境，但缺少擺脫困境的手段和能力，當初正是因為缺少這些手段和能力，才會陷入困境。

缺少競爭力現時不止是果，也是因，這些醫院在這個迴圈中痛苦的掙扎著。

所有人都心知肚明，基層醫院的生存夾縫正變得越來越小。無論是交通便利、大醫院虹吸、政策收緊、財政預算减少，這些都一點點蠶食著它們原有的空間。

在這種挑戰下，不具有“絕對競爭優勢”的公立醫院，勢必要在經營和管理上多動腦筋。

“不善經營的基層醫院就在瀕臨散架的邊緣，這種醫院也很多，未來三、五年內或許會死掉大批。”一比特二級醫院院長認為。

多位專家擔心，在未來幾年之內，衰敗和危機或會進一步更顯現出來。

注：王倩為化名

參考文獻：

《齊齊哈爾市公立醫院債務成因及化解辦法研究》，《理論觀察》，2020.9

《疫情防控常態化下公立醫院經濟運行及補償政策研究》，《中國衛生經濟》，2021.5

《89家公立醫院因欠款被通報！公立醫院將迎來欠薪、裁員、倒閉潮》，醫管

《醫院藍皮書：中國醫院競爭力報告（2020~2021）》，艾力彼醫院研究中心與社會科學文獻出版社

李琳丨撰稿

徐卓君|責編

尊重原創版權，未經授權請勿轉載