非首都功能疏解，改寫了北京醫療資源紮堆覈心區的歷史。

鮮為人知的是，全國患者的“就診中心”——北京，自上世紀八十年代以降，幾乎未再新建過大型公立三甲醫院。

紮堆於三環內的三級醫院，多集中建成於上世紀60年代之前。隨後的幾十年，經濟和人口高速增長，“北京城區”外緣不斷擴張，與醫療資源集中之間的衝突，日漸緊張。

直到2014年，非首都功能疏解計畫啟動，北京醫療資源的重新佈局才正式啟幕。

七年過去，友誼醫院、同仁醫院、積水潭醫院、地壇醫院，已紮根新城區，改變了週邊地域優質醫療資源匱乏的局面。從二環整體搬遷至南四環的天壇醫院，在疏解的契機下，更是完成了整體的轉型。

醫療資源分佈不均的局面得以改變之後，不少專家擔心，這些三甲醫院的新院區建成後，可能會對當地基層醫療機構產生“虹吸效應”，讓原本可在基層就診的普通病患，再次“集中”於大型三甲。

整個北京醫療資源的重新佈局，仍在進行時。“搬家後”的三甲醫院，如何帶動區域內基層醫療機構的發展，讓優質醫療資源進一步“下沉”，是疏解之後，各大醫院面臨的新課題。

佈局幾十年未變，公立醫院不堪重負

北京三甲醫院從聚集到疏解的變遷，是中國醫療事業發展的縮影。

1984年，中日友好醫院和安貞醫院建成之前，北京已有20餘年未曾新建過大型三甲醫院。

北京三甲醫院中，不少已有上百年歷史，它們多建於清末至1949年新中國成立之前。

進入上世紀50年代，面對醫療基礎設施薄弱的狀況，全國範圍內開始了一場公立醫院“建設潮”。北京的阜外醫院、朝陽醫院、積水潭醫院、宣武醫院、友誼醫院、北醫三院等，都集中興建於這一時期。

同一時期，北京居民對“北京”的定義，仍限於二環內的老城區——那幾年，昌平、通州、順義、大興、懷柔等地，才剛剛從河北劃入北京。

這段時期興建的三甲醫院，主要定位於服務北京居民，囙此幾乎都位於二環內。為大學聚集區服務，建於海澱的北醫三院，是當時罕有的近郊大型醫院。

上世紀60年代，中國將醫療衛生工作的重點轉移到基層，集中建設了大批縣級醫院、鄉鎮衛生院和服務站。北京大型醫院的建設潮從此告一段落。

改革開放初期，中國公立醫院建設的主題變為現有醫院的改擴建，除了新成立一些專科醫院外，新出現的大型醫院相當罕見。

而在中日友好醫院和安貞醫院落成的1984年，北京三環外大部分地區，人口稀疏，略顯荒凉。不過，伴隨著改革開放後，經濟和人口的高速增長，都市進一步擴張的迹象已悄然開始。

這一年，北京發佈《關於搞好首都交通秩序的緊急通知》，提出了後來北京居民已習以為常的措施：貨車限時進城、各單位錯峰下班。《通知》指出，全市交通出現全面緊張狀況，原因之一是“外地來京人員和車輛也迅速新增”。

之後數十年，北京人口密集區以環路的形式向外擴張。

六環路建成之時，北京常住人口已達到約2000萬，中心城區的配套基礎設施規劃卻相對滯後。中心區擁擠、交通擁堵、環境污染、教育和醫療資源緊張……這一系列“大城市病”的症候，開始成為輿論討論的熱點。

與民生關係最為密切的醫療，在這場“大城市病”的治理中，首當其衝。

由於基層醫療機構診療水准長期積弱，老城區居民習慣了頭疼腦熱都直奔知名三甲醫院；四五環外的新城區居民，因區內三甲醫院的缺位，也紛紛“進城”就診，湧向紮堆在二三環的三甲醫院。

聚集了大量優質醫療資源的北京，還吸引了大量外地患者。2014年，時任原北京市衛計委主任方來英對《了望》說，上一年，每天來北京看病的外地患者約70萬，超過了北京一年新增的人口數量。

這些原因，共同導致了北京三甲醫院困於“滿場”的狀態，由此伴生的掛號難、床位緊張、環境擁擠等問題，長年困擾著醫院和患者。

北京醫療資源，到了不得不重新佈局的時刻。

政策加持，三甲醫院搬家五環外

2014年，“京津冀協同發展”“疏解非首都覈心功能”計畫啟動，醫療資源的重新佈局，由此啟幕。

事實上，在這之前，北京已著手醫療資源再佈局的預演。

2012年，北京市政府發佈的《北京市醫療機構設置規劃》（2012-2015年），和2013年2月，原北京市衛生局公佈的《北京優質醫療資源向外疏解版圖》，都強調，未來五環內不再新建大型醫院、遠郊區縣將獲得更多醫療資源。

不過，與其他省市不同的是，北京醫療資源的隸屬關係、管理體制尤為複雜。

“北京是‘八路大軍’辦醫院。”早年間，時任副市長張建東就曾公開道出本地醫療資源的複雜。也曾有三甲醫院的院長表示“其實十八路都不止”。

張建東曾提到，北京市屬三級醫院不到全市三級醫院總量1/3。除市屬醫院外，其他大型醫院央屬居多。比如，國家衛健委直管醫院，教育部直屬醫院，清華、北大等高校附屬醫院，部隊如革命军301醫院，甚至還有大型國企醫院。

囙此，北京要推動醫療資源的重新佈局，與其他大型都市相比，條塊分割與統籌難度大得多。疏解非首都覈心功能，為破局提供了契機。

後續推進中，這場以“瘦身”為最初目的的疏解之局，隨著各項組合政策的推出，以更多元的管道不斷加碼。疏解的意義變得紛繁多義——平衡市郊醫療資源、重構北京醫療機構生態，甚至助力京津冀協同發展。

“人到哪兒，醫療服務就到哪兒。”2015年，時任原北京市衛計委主任方來英曾公開表示。

那一年的全國衛生計生工作會議上，方來英還提到了具體管道。他說，考慮到整體搬遷成本高、配套設施需求大等因素，僅對極少數醫院實施整體搬遷，主要採用辦分院、壓縮中心城區院區規模等步驟，確保優質醫療資源既能獲得發展空間，又能滿足區域優質醫療服務需求。

2016年，國務院批復並正式對外公佈《北京城市總體規劃（2016年-2035年）》，確定了疏解的基本原則：嚴禁在覈心區新設綜合性醫療機構和新增床位數量；引導鼓勵在週邊地區建設新院區，壓縮覈心區內門診量與床位數。

疏解還延伸到了河北。2018年9月，京冀兩地衛健委和雄安新區管委會共同簽署了《關於支持雄安新區醫療衛生事業發展合作框架協議》，規劃和啟動了對津冀地區開展對口支援、科技合作、組織聯盟以及委託管理等合作形式。

政策加持下，北京部分三甲醫院，先後踏上了疏解之路。

整體搬遷是最“決絕”的一類。始建於1956年的北京天壇醫院，是這次疏解中，現時唯一一家整體搬遷的大型三甲醫院。2019年，從二環內天壇公園附近遷至南四環的天壇醫院，正式投入運行。

北京友誼醫院2018年入駐副中心通州，分院試開診三個月，“日均門急診量達到2300人次，出院1403人次，完成手術832例，三四級手術占比70%。醫院門診預約掛號率達到86%，超過3/4的就診患者實現了流程自助”。

宣武醫院分院，則計畫建於雄安新區起步區。根據規劃，分院占地約210畝，床位600張，建築面積12.2萬平方米。

七年過去，據不完全統計，通過整體搬遷、建設分院的管道，21家北京市屬三甲醫院中，已有友誼醫院、同仁醫院、積水潭醫院、天壇醫院、地壇醫院完成了佈局的調整，現時計畫在建分院的至少還有9家。

醫院院長撞上管理難題

疏解的契機，讓老院區狹小、發展空間不足的三甲醫院，看到了機遇。

“搬遷相當於天壇醫院重新活了一回。”近日，天壇醫院院長王擁軍對八點健聞表示，有了空間和重新佈局的機會，醫院的發展規劃也隨之發生根本性的轉變，科技創新驅動、高品質發展，成為醫院新的發展方向和目標。

搬遷之前，天壇醫院一直以神經科見長，其他科室設置不全面、實力弱。“綜合醫院該有的，比如變態反應等等專業，我們沒有，其他科室雖然有，但科室的診療能力、科研能力都相對較弱。”王擁軍回憶，老院區空間狹小，全國各地慕名而來的神經科就診者，已讓醫院不堪重負。

搬遷之後，這家醫院有了一個新身份——北京城南地區區域醫療服務中心。為此，醫院特別規劃了“强專科、大綜合”的發展方向。“搬到南城後服務至少覆蓋豐台、房山和大興三個區。三個區人口超過500萬，周邊卻沒有市屬三甲醫院，需要有一個綜合實力很强的醫院為這500萬人提供醫療服務。”王擁軍說。

如今，天壇醫院新增、完善了部分臨床科室，還將科室和醫院的發展模式從傳統的以臨床為主，轉變為科技創新為主。“在老院區，這些都是不可能的。只有結構變了、任務變了，才能徹底轉型。”王擁軍總結。

機遇也與挑戰並行。

首先，是患者的來源和結構。一比特長年關注醫藥衛生體制改革的專家提出，無論整體搬遷還是建分院，這是許多新院區普遍面臨的問題。

天壇醫院有强大的優勢學科，外地患者占比較大，且搬遷後周邊居民區人口稠密，囙此新院區來就診的患者仍然非常多。但並非所有醫院在新城區都有如此幸運。

“部分新院區周邊可能一個居民區都沒有，全靠外地患者嗎？外地患者每一個病情都很複雜，治療風險和成本都很高。只靠他們，醫院怎麼活下去？”前述專家進一步提出疑問。

許多意料之外的難題，擺上了醫院管理者的案頭。

新建的院區，多按照國際上較新的理念設計（如“第五代醫院”），在提高醫療質量和效率、提升病人體驗方面大有提升，也帶來成本的大幅增加。

在建築佈局上，它們一改之前向“天上”發展，變為“躺下來”，降低高度、增大平鋪面積，設定了便於交通的多個出入口。

“由此產生的物流成本、物業管理成本、空調消耗等都特別大。”他舉例，傳統的“幾棟很高的樓”裏，警衛只要守幾個口就可以了，而在新院區需要顧及更多出入口。

他指出，新院區的各種設計基本是“各管一段”，成本新增了，但價格沒有相應調整，“平衡的重擔都落在了醫院身上”。

以天壇醫院為例，新院區面積四倍於老院區，分醫療、科研和教學三個區。開診之初，有醫生專門測試，發現單把醫療區“所有門診科室走一圈，就要走一萬多步”。

“太大了，如果沒有管理，成本受不了。”王擁軍說。

大數據管理系統“天壇大腦”緩解了王擁軍的焦慮。“140部電梯，如何保證每一部都正常運行？出了問題誰來監控？原來都問總務處，總務處再問分包公司，一圈下來需要不少時間。現在用大數據管理系統，哪部電梯要壞、維保期到了，全都自動算出來。”

人工智慧的物流配送體系，也讓醫院職工免於在龐大的院區間奔波。自搬遷之初就啟用的特殊節能系統，“至少能省10%到20%的電費，”王擁軍對八點健聞介紹。

得益於種種精細化管理的措施，雖然面積是老院區的4倍，天壇醫院新院區將成本壓制在了老院區的3倍左右。

在2021年3月的一次公開論壇上，積水潭醫院常務副院長蔣協遠也提到，該院即將擁有“一院三區”，擔心運行費用高企，希望通過管理模式的創新來降低成本。

針對令眾多院長頭疼的多院區管理難度增大、成本控制複雜等問題，上述專家開了一劑“藥方”，設計之初就預先做好規劃，更多地考慮好後期成本維護、節能管理、文化整合的設計。

三甲“紮根”新城後，醫療資源如何下沉？

北京醫療資源的重新佈局至今已持續數年，以往醫療資源“紮堆”覈心區的局面已經不再，五環外的新城區居民，如今不用“進城”就能獲得優質的醫療服務。

但通過“資源外遷帶動人口外遷”的最初願景，或許未能完全如願。

不少研究者認為，只有天壇醫院式的完全搬遷，才能真正實現該目標。然而，整體搬遷的成本高，統籌協調的難度大，對絕大多數醫院來說，更為現實的管道只能是建分院。

各醫院在新城區建設分院時，縮減老院區的床位往往在計畫之中。前述專家擔心，老院區床位能否壓縮，可能不能簡單地由醫院來决定，市場需求也應考慮在內。

分院通常定位為綜合醫院，但老院區仍然擁有吸引大量外地患者的強勢專科。“除非把最强的專科整建制地搬過去，比如同仁把眼科、耳鼻喉全部搬過去，老院區全部搞研究生院，不然大家還是會往原來的院區跑。”該長期關注醫藥衛生體制改革的專家表示。

有專家擔心，這些新院區有可能對當地基層醫療機構產生“虹吸效應”。

“帶動區域醫療發展，不是院長的首要目標。”這位專家分析，“對院長來說，把自己醫院做好、專科能力做强，讓國有資產保值增值、實現高品質發展，是首先要考慮的事情。在此基礎上，如果和其他醫療機構開展合作有利於醫院的運營，院長才有充分動力去做。”

“新院區的運營者，剛開始很可能無暇顧及這項工作，”他指出，“所有搬進新醫院的院長，第一個考慮是要把醫院住滿。畢竟，一家醫院的床位利用率低於80%時，院長的心情可以理解。”

他分析，當前三甲醫院的定位是治療疑難重症（外地患者大多來看疑難重症），但又限制次均費用，甚至要求次均費用下降，醫院很難同時滿足這兩個要求。這就導致醫院“看越多的疑難重症，就要有更多普通疾病來平攤費用”，產生吸引普通疾病患者的動力，從而產生“虹吸效應”。

一比特不願具名長期觀察北京醫改的專家，也提到醫聯體建設的問題。他曾提出設想：在新區直接建成醫聯體（大醫院、區醫院和社區醫院），一步到位，而不是把大醫院一個一個搬過去後再建。

他強調“强基層”的重要性。“要讓大醫院的任務變輕，得先讓北京3000萬人口大部分去基層看病，不往三級醫院裡面擠。要做到這點，肯定要大規模新增基層的投入。”他提出，必須新增基層的資源——新增人、新增機构、新增布點，再通過其他機制的設計實現分級診療。

對分級診療，北京不可謂不重視。從加大全科醫生培養、新增基層機构長處方藥物種類，到安排三級醫院醫生定點至社區衛生服務中心出診等，近兩年北京出臺了諸多“强基層”的細化措施。但要真正見到實效，仍有待時日。

北京醫療資源的重新佈局，將是一個漫長的過程。在2019年2月的北京市衛生健康工作會上，時任北京市衛健委黨委書記、主任雷海潮說，“規劃中的這些項目，還需要花10年到15年的時間完成。”

“搬家後”的三甲醫院，如何帶動新城區基層醫療機構的發展，讓優質醫療資源進一步“下沉”，是疏解之後，未來各大醫院面臨的新課題。

方澍晨、李琳|撰稿

陳思|責編

本文首發於微信公眾號“八點健聞”（ID:HealthInsight）

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