記者周程禕

  在創新藥領域，當一款藥物的年銷售額達到10億美元，就會成為“十億美元分子”，躋身全球級別的“重磅炸彈”藥物之列。

  去年，國內首個“重磅炸彈”終於出現：百濟神州自主研發的抗癌藥澤布替尼全年全球銷售額達13億美元，成為第一款年銷售超過10億美元的國產創新藥。

  澤布替尼雖是新藥，卻早已惠及廣大中國患者。在2020年即國內獲批上市當年，澤布替尼就被納入國家醫保目錄，去年又成功續約並新增兩項適應症納入目錄，進一步提升了患者對高品質藥物的可負擔性。

  這是一個醫保為創新埋單，最終令患者受益的經典故事。

  如何書寫更多這樣的故事？從地方層面出發，上海正不斷探索。去年7月，市醫保局等七部門出臺了《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若幹措施》，提出九方面28條措施，推進完善創新藥械的後端支付機制，穩定前端產業預期。

  作為全國首個地方醫保支持創新的“大動作”，檔案一問世便在醫藥圈掀起熱議，被業內稱為“28條”。實施半年多來，基本醫保和商業保險攜手對上海“新優藥械”目錄內產品實現全覆蓋，創新藥械入院更加暢通。2023年，上海醫療機構採購國談創新藥金額108億元，同比增長73.1%。

  由此，上海創新藥械多元支付保障機制基本建立，示範效應正逐步顯現。

  暢通創新藥械入院機制

  “很興奮，很激動。”恒瑞醫藥董事、副總經理張連山回想起“28條”發佈當天自己的心情。“對我們來說是一劑強心針。”

  回國十多年，張連山見證並參與了國內生物醫藥產業的快速發展。他舉例，過去我國患者往往用不到用不起靶向藥，“但現在能想像到的靶向藥，中國都有，而且可及性和可負擔性大大提高”。

  去年，恒瑞醫藥子公司上海盛迪醫藥有限公司申報的1類創新藥阿得貝利單抗注射液獲批上市，為小細胞肺癌患者提供了新的治療選擇，其療效和安全性都被證明不輸進口藥。這就是典型的一例。

  儘管產業一路高歌猛進，張連山表示，做創新藥投入大、週期長、風險高，如果創新成果落地轉化困難，企業也難以保證長期的創新投入——事實上，這是現時大部分創新藥企面臨的難題。

  “無論是進入國家醫保目錄，還是進了目錄後如何打通最後一公里，真正實現患者可及，都是曾困擾我們創新藥企的問題。”百濟神州中國商業准入負責人黃藝鳳直言。

  “28條”就是上海醫保部門為解題跨出的一大步。

  作為中國醫藥市場最大的支付方，醫保基金怎麼花，直接關係到一款款創新藥械的命運。有人疑惑：以“保基本”為原則的基本醫保，究竟能不能為創新騰出空間？甚至有種聲音認為，醫保的主要任務就是控費，這和支持創新背道而馳，兼顧兩者幾乎是“不可能完成的任務”。

  “這是比較片面的一種理解。”市醫保局局長夏科家指出，過去十年，上海基本醫療保險基金總支出年均複合增長12%，市民更多就醫需求得以滿足，這顯然不是簡單“控費”能產生的效果。“比起控費，我們更重視的是在總量持續增長的同時優化結構，提高醫保基金使用效率。”

  推動新版國家醫保目錄落地就是一招。近年來，隨著越來越多創新藥進入國家醫保目錄，“進得了醫保，進不了醫院”的問題接踵而至。對此，“28條”提出對醫療機構使用創新藥實行前三年單列支付、不佔用醫院醫保額度等舉措，消除醫院用藥顧慮，同時進一步暢通創新藥械入院機制，規定醫保額度對醫療機構使用創新藥械重點傾斜，簡化醫療器械掛網流程。

  今年1月10日，就在新版國家醫保藥品目錄實施第10天，市醫保局牽頭組織了一場藥企、醫院和政府部門三方互動交流活動，為企業與醫療機構搭建溝通平臺，推動創新藥更快進入臨床應用。

  在採訪中，多家藥企相關負責人對這次交流印象很深，期待這類活動能够常態化。從實際效果來看，黃藝鳳透露，百濟神州今年納入目錄的一款抗癌藥，在上海通過藥事會正式進院的比例是全國最高的。“這讓我們更有信心持續投入研發了。”

  醫保商保銜接迎機遇

  前不久，2024版“滬惠保”投保視窗開啟。2小時後參保人數突破百萬，較去年同期提前6小時。

  邁入第四個年頭，當不少惠民保產品表現乏力，“滬惠保”的熱度為何不减反增，發展為全國參保規模最大的惠民保項目？

  持續陞級的保障責任無疑是原因之一。比如，新版“滬惠保”再次新增特藥種類，國內特定高額藥品從去年的36種擴增至41種，海外特藥從去年的15種擴增至28種，CAR-T治療藥品從去年的2種增至3種，覆蓋上海市民高發病種。

  新藥、好藥被納入以“滬惠保”為代表的商業健康保險，既使參保人受益，也給予相關創新藥械企業合理的回報——這是上海醫保部門經過多年實踐後得出的另一個破局思路。

  “無論一個地方的醫保基金家底如何厚實，都不可能覆蓋所有創新藥械。”業內人士指出，要支持創新，多元支付保障機制的建立尤為關鍵。也就是說，除了基本醫保，還要充分發揮商業健康保險的價值，使之吸納臨床價值突出但價格昂貴的創新藥械，更好滿足患者和產業的需求。

  過去，一款創新藥想要納入商業健康保險，有哪些堵點？由波士頓諮詢、中再壽險、鎂信健康共同編撰的《中國商業健康險創新藥支付白皮書》指出，商業健康險對創新藥的支付貢獻仍然比較有限，亟須在產品創新、籌資支持、目錄納入、服務銜接、支付方式上取得突破。

  鎂信健康創始人兼首席執行官張小棟分析，藥險天然的產業壁壘、醫療數據的缺乏、商保診療服務的不足、商保風控需求等都是制約創新藥進入商保的因素，需要醫藥企業、保險公司、專業的協力廠商平臺共同探索資訊共用和風險共擔機制。

  “28條”就是奔著解决這些問題而來。其中16條措施均與促進商業健康險規範發展有關，成為“28條”中最為令人矚目的部分。

  例如，“28條”提出要支持將創新性强、療效確切、臨床急需的創新藥械納入商業健康保險支付範圍，進一步加大對購買商業健康保險政策的支持力度，重點包括鼓勵商保公司開發稅優保險產品，在“隨申辦—保險碼”建設醫保個人帳戶結餘資金購買產品專區。現時，已有“滬惠保”等14款商業健康險產品可供市民使用醫保個人帳戶資金購買，年內還將新增至少7款產品。

  在政策支持下，鼓勵購買商業健康保險的氛圍逐步形成，帶動創新藥械加速落地。恒瑞醫藥的阿得貝利單抗注射液納入“滬惠保”特藥目錄後，很快被上海數十家醫療機構使用，滿足臨床需求的同時減輕了患者的負擔。“作為研發者，我們非常欣慰，期待將來能進入更多醫療機構、惠及更多患者。”張連山表示。

  “期盼了很多年的醫保商保銜接，如今迎來了好機會。”平安健康保險總經理助理、總精算師丁雯說，在“28條”政策加持下，基本醫保和商業保險對上海“新優藥械”目錄內產品實現全覆蓋，讓老百姓能够儘快用上國內外最新、最好的藥，這也是保險從業者的追求。

  全方位支持商業健康險

  縱觀世界各國醫療保障制度，商業健康保險都被視為多層次醫療保障體系中的重要組成部分。不過，對比已開發國家來看，中國商業健康險市場仍處於起步階段，總體規模較小。

  在上海，一個共識已經形成：醫保作為“大哥”，要扶一把商保“小弟”，而且這種扶持應該是連續性的。囙此，除了放開醫保個人帳戶資金購買商業健康險外，“28條”還從產品定位、產品開發、合作監管、產品推廣、快速理賠等方面出發，全方位支持商業健康險發展。

  比如，老年人、帶病體人群投保難曾是健康險的“通病”。究其原因，缺乏有效的健康醫療數據支撐是主要因素。

  “以前，商業健康保險產品的方案設計和定價很大程度上依靠統計機构發佈的人身數據，還有保司自己的理賠數據經驗。”太保產險上海總部團客經營管理中心綜合市場部、健康保險事業部總經理楊逸說，這就導致保險產品責任、定價與真實就醫情况和市場需求相割裂。

  打通數據壁壘迫在眉睫。為此，“28條”率先提出支持符合條件的商業保險公司在合規、安全基礎上依法利用大數據開展測算，實現科學精准定價，現時已有多款商業健康保險產品通過大數據測算完成開發設計。此外，推動醫保數據通過“隨申辦”與保險行業銷售平臺、通路聯動，方便商保公司核驗個人資格情况；在個人授權基礎上，推進醫保電子診療數據應用於商保產品的“快賠”“直賠”，提高核賠效率。

  在資料共用基礎上，商保產品定位得以調整。上海不少商業健康險逐步放寬投保條件，擴大覆蓋人群，從嚴格限制健康體到逐步向既往症放開。如去年對外開放投保的平安健康保險“滬兒保”，既往症可保可賠；近期上市的“滬享保”將首次投保年齡放寬到65周歲，部分有結節和“三高”人群也可投保。

  “‘28條’推出後這半年，健康險都‘卷’起來了。”楊逸開玩笑說。

  上海“新優藥械”目錄內產品實現全覆蓋後，怎樣寫好“下半篇故事”？在張連山看來，創新藥械納入商業保險目錄只是第一步，接下來各方要著力提高商業保險參與率，使得創新藥械通過多元支付方式為更多患者所使用，這樣才能真正給予企業回報，激發創新活力。

  據悉，上海將繼續擴大商業健康保險對生物醫藥產業支持範圍，豐富個人帳戶購買商業健康產品供給，推動對企業購買高端商業醫療保險給予政策支持，加快推動商業健康保險尤其是高端產品“直賠”“直付”。