赤峰市作為71個國家DIP付費方式改革試點城市之一,自2021年11月起在自治區率先實現DIP實際付費以來,充分發揮醫保基金戰略性購買作用和醫保支付方式導向作用,優化和規範醫療服務行為,用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的醫療服務,在國家組織的交叉評估中獲評優秀,取得六大階段性成效。
一是住院就醫費用個人負擔逐步降低。2023年1-5月城鄉居民患者住院費用個人自付比41.89%,職工患者住院費用個人自付比27.66%,較2022年1-5月城鄉居民患者住院費用個人自付比49.79%,職工患者住院費用個人自付比21.21%,分別降低了7.90%和6.45%。
二是參保人員住院次均費用逐漸下降。2023年1-5月城鄉居民住院患者次均費用7009元,較2022年1-5月城鄉居民住院患者次均費用7247元下降了238元,降低3.28%;2023年1-5月職工住院患者次均費用8811元,較2022年1-5月職工住院患者次均費用8986元下降了175元,降低1.95%。
三是醫療機構CMI指數明顯提高。CMI指數(病例組合指數case-mix index)是代表醫療機構診療病例的難度及收治疑難重症的能力,是體現醫療機構功能定位更加合理的標誌。以赤峰市醫院為例,該院2022年末城鄉居民和職工醫保住院結算患者CMI指數分別為1569、1485,較2021年末的1393、1256分別提高了176和229,體現了赤峰市三級醫療機構對疑難重症的收治率持續提高。
四是基金結算率穩步提升。赤峰市於2023年5月率先在全區完成了2022年度醫保基金清算工作。2022年末,全市DIP預結算居民醫保基金結算率107.09%,職工醫保統籌基金結算率113.94%,較2021年末居民醫保基金結算率98.91%,職工醫保統籌基金結算率100.38%,分別提高了8.18%和13.58%。付費方式改革,提高了基金使用效率,保障了定點醫療機構的權益。
五是支付杠杆作用凸顯。2022年度醫保基金清算中,部分定點醫療機構基金結餘留用金額達到2.5億元,激發了定點醫療機構的成本管控的積極性,使得醫療機構更加注重合理檢查、合理治療、合理用藥,從而降低了患者不必要的醫療費用支出,也减少了醫保基金的支出。
六是醫保管理管道成功轉型。赤峰市完善了DIP管理辦法、結算辦法和配套制度,全市定點醫療機構DIP結算清單匹配率、合格率、入組率均保持在99%以上,醫保資訊化水準顯著提升。在2022年實現DIP付費病種全覆蓋、醫療機構全覆蓋、基金支付全覆蓋的基礎上,將門診慢性病、門診特殊用藥、住院前檢查全部納入了2023年DIP結算範圍,實現了醫療類別全覆蓋。完善DIP下的基金運行分析和稽覈監管工作機制,優化月度分析研判和通報調研機制,實現公正公開、閉環管理,有力地推進了醫保現代化治理。
持續深化醫保付費方式改革推動赤峰醫保現代化治理
摘要:赤峰市於2023年5月率先在全區完成了2022年度醫保基金清算工作。完善DIP下的基金運行分析和稽覈監管工作機制,優化月度分析研判和通報調研機制,實現公正公開、閉環管理,有力地推進了醫保現代化治理。
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