記者周程禕

  7月上旬，上海在全市範圍內正式執行第六批國家組織藥品集中採購（胰島素專項）中選結果。在“家門口”就能用上質優價宜的胰島素，對廣大糖尿病患者來說無疑是一樁好事。

  不過，另一個群體卻曾為此頭疼。作為一項涉及全國14億人口、1萬多家公立醫院、數千家醫藥企業的重大制度創新，集采“以量換價”“招采合一”的制度設計，觸動了藥企固有的利益格局，所以推行之初可以說是不受企業歡迎的“壞消息”。

  上海藥事所負責人觀察到，集采三年來，藥企的心態逐漸改變。“從一開始的質疑或觀望，到後來紛紛入場，甚至報出極端低價擠走競爭對手，再到現在用更理性的競價思路坦然擁抱集采，企業也在不斷成長。”就在剛結束的第七批集采開標現場，不少藥企代表紛紛表示，雖然還是難免緊張，但總的來說心態平和了很多，不再像一開始那麼慌亂了。

  從“壞消息”變好消息，這一變化是政策不斷完善的結果，也是集采溢出效應的體現。

  阻礙創新，還是推動創新

  “為了節省幾十億元，造成股市上千億元的損失，政策值得商榷。”2018年第一批集采結果出爐後，未能中選的企業陡然失去大量市場份額，醫藥板塊股價大跌，有人便提出了這樣的質疑。

  隨之而來的一個問題是，以低價中選的企業，也只能賺取較少的利潤，資金不够，那該拿什麼來研發創新藥呢？

  對此，阿斯利康全球執行副總裁王磊認為，“把仿製藥的價格定得很高，讓企業產生利潤去做創新藥，這個說法是一個偽命題。”在他看來，“如果躺著就能掙那麼多錢，誰還願意冒著風險投入創新？”

  在過去，低質量仿製藥通過“帶金銷售”等灰色手段進入醫療機構，賣出高價賺得“盆滿缽滿”的現象並不罕見。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林指出，隨著帶量採購、仿製藥一致性評估等政策的落地，“靠仿製藥打天下的時代已經一去不回了。”換句話說，劣質仿製藥遭到淘汰，質量過關的仿製藥獲取一般製造業利潤，這就是“集采時代”的趨勢。

  創新藥因其技術含量高、價值貢獻大，獲得較高的定價權無可厚非。市醫保局相關負責人分析，“行業意識到創新才是生命線，仿創轉型因而成為國內許多藥企新的發展理念。”

  前七批國家集采中，石藥集團共有30個品種、46個品規中選。“在集采政策的推動下，我們憑藉多年積累的工業規模優勢，也實現了相應的發展。”石藥集團董事、執行總裁薑昊介紹，集團在保障成熟藥品穩定供應的同時，堅持做好高臨床價值和高技術壁壘的創新工作，現時在研新藥約100項，其中包括小分子創新藥40餘項、大分子創新藥40餘項，新型製劑藥品30餘項。“唯有創新驅動，才能實現企業長期的高品質發展。也只有創新，才能使我國醫藥行業實現整體跨越。”薑昊這樣總結。

  上海也為企業提供了創新發展的肥沃土壤。阿斯利康中國總部位於“張江藥穀”，王磊平時就在濃郁的創新氛圍下辦公。現在，他也不時往靜安區跑——去年10月，坐落靜安區的阿斯利康全球研發中國中心正式啟用。研發中心從研發管線佈局、研發策略製定，到全生命週期產品開發和上市，覆蓋腫瘤、呼吸、免疫、心血管、腎臟、代謝、罕見病等領域，深度參與全球新藥研發。

  王磊告訴記者：“我們建立研發中心的目標，就是希望把中國的研發能力提升到世界級，讓中國成為全球研發新藥的中心。”他說，儘管中國已成為阿斯利康在全球的第二大市場，但阿斯利康早已“不僅把中國當作一個賣商品的地方了”，重點在於隨著營商環境優化、政策扶持加强，阿斯利康能不能跟上中國創新的步伐，加快本土創新藥物開發，為全球患者提供“中國造”優質醫療解決方案。

  “下一個輝瑞或者諾華就在中國”

  集采“倒逼”企業創新，與之齊頭並進的醫保藥品目錄調整，也為創新藥帶來了發展機遇。

  市醫保局相關負責人指出，2018年開始，國家醫保局連續對醫保目錄進行調整，越來越多的創新藥以較快速度進入醫保目錄——醫保基金之所以能提供這麼大的空間，正是因為集采擠出了一大批常用藥的價格水分，節約了高額的醫保基金。

  “當我們把省下的醫保基金用來為創新藥買單，就能提高醫保基金使用效率，真正實現‘騰籠換鳥’。”市醫保局相關負責人說。

  石藥集團的獨家新藥品種安複利克在2021年被納入了國家新版醫保目錄。薑昊表示，政策推動醫藥產業高品質發展，這讓企業更有信心去做創新。2021年，石藥集團研發費用達34.33億元，同比新增18.8%，不斷縮小與全球領先藥企在研發投入方面的差距。

  這樣的例子還有很多。“十三五”期間，國內創新藥研發邁上新臺階，規模以上醫藥企業研發投入年均增長約8%；去年，創新藥獲批上市數量達近5年最高水准；現時在研的創新藥數量居全球第二……這些都是集采和醫保目錄調整“雙管齊下”帶來的溢出效應。珀金埃爾默大中華區生命科學平臺總經理劉疆告訴記者，面對中國創新藥研發的快速發展，業內有種說法——“下一個輝瑞或者諾華就在中國”。

  面對創新大潮，做仿製藥就一定沒有出路嗎？

  “我們既要鼓勵創新藥，也要支持優質的仿製藥。”上海藥事所負責人說。事實上，仿製藥的廣泛應用被稱為“21世紀公共衛生領域最偉大的進步”。它不僅維存了數以百萬計的生命，也極大地減輕了各國醫療保障體系負擔，因而長時間佔據著醫藥市場90%以上的份額。

  我國很長一段時間以來都是仿製藥大國，但過去“一種藥千家仿”“吃不死人也治不好病”的情况，反映出我國與仿製藥強國的距離。同時，國內大大小小的藥企加起來有4000多家，與已開發國家大多僅有數百家藥企相比，呈現出“多小散亂”的格局。在國家集采的大背景下，舊的醫藥市場格局正被打破，新的格局逐步建立。

  “本土藥企不可避免要經歷一番優勝劣汰，雖然會有陣痛，但這也是企業增强產品佈局能力的契機。”金春林建議，不具備研發實力的中小型企業可以通過聚焦臨床急需而市場競爭小的品種，進行科技陞級，佈局高端仿製藥，參照仿製藥一致性評估標準，嚴格把關產品的質量安全，從而一步步實現成長轉型。

  “帶量採購真正鼓勵的是兩類藥企，一類是創新藥企業，另一類是對品質有追求的仿製藥企業。”上海藥事所負責人告訴記者，集采“沙裡淘金”，鼓勵整個行業向頭部集中，留下來的企業才能形成强大合力，推動我國從醫藥大國邁向醫藥強國。

  更難啃的骨頭

  從不受企業歡迎到受到廣泛認可，脫胎於上海地方實踐、由上海牽頭組織的國家集采已經走過三年。外界最關心的是，集采現時已經進行到了哪個階段？未來還有哪些工作要做？

  “我們把帶量採購的目標稱為‘二八法則’。”一比特業內人士向記者解釋，“二”指藥品品種的20%，“八”指採購金額的80%，集采的目標是覆蓋占80%的採購金額的20%藥品，也就是臨床使用量較大、採購金額較高、市場競爭較為充分的品種。

  我國第一個針對全民醫保的專項五年規劃《“十四五”全民醫療保障規劃》明確，到“十四五”末期，各省（自治區、直轄市）的國家和省級藥品集中帶量採購品種達500個以上。現時七批集采已經覆蓋294個品種，也就是說，未來還有200多個品種會被納入集采。由此，集采將成為公立醫院採購的主導模式。

  在200多個品種中，除了化學藥，也將出現更多生物藥和中成藥的身影。第六批集采以胰島素為採購對象，這是國家集采首次拓展到生物藥領域。由於生物藥沒有一致性評估，胰島素集采規則與化學藥的規則有很大差异。“胰島素集采的順利開展豐富了藥品集采管道，對於完善集采制度、實現改革目標具有重要意義。”中國藥科大學教授常峰評估。

  不過，胰島素集采的經驗能否直接推廣到其他生物藥品種，這還有待商榷。業內人士指出，胰島素與其他生物藥存在較大區別，胰島素幾乎沒有替代性，1型糖尿病患者只能通過注射胰島素來穩定病情；但其他生物藥之間可以替代，相關適應證可選的品種比較多。囙此，推行生物藥和中成藥集采將是未來“更難啃的骨頭”。

  “越到後期，集采推進難度就越大。我們只能用新的態度去解决新的問題。”金春林還提出，另一個主要問題來自後期續約工作。一個品種的協定期為1—3年不等，當前，許多中選品種都處於協定到期或即將到期的狀態。協定期滿後如何續約？各地做法不一。市醫保局相關負責人分析，如果繼續重複單一競價的做法，一方面帶量採購的價格發現機制已充分顯現，剩餘降價空間有限，另一方面也容易降低企業積極性，影響藥品質量和供應。如果沿用首次集采結果，進行長期續約，又會帶來限制市場競爭和保護壟斷的法律風險。

  囙此，上海在地方帶量採購到期品種續約的實踐基礎上，率先研究提出了國家集采協定期滿後接續方案的思路。市醫保局在設定質量、價格入圍條件和熔斷機制的前提下，優化調整單一競價為綜合競價，建立了客觀的藥品綜合競價指標體系，不再支持一味降價，而是鼓勵綜合評價較好的優質企業中選，讓供應和質量更有保障。

  “我們去年上半年對‘4+7帶量採購’到期的9個品種進行了綜合競價考核，最後中選的都是比較好的企業，價格在第一輪的基礎上又有所下降。說明這套方法是管用的。”市醫保局相關負責人說。

  今年1月，上海又聯合浙江、安徽推出了長三角（滬浙皖）聯盟地區藥品集中採購方案，3月產生擬中選結果。上海藥事所負責人介紹，這次續約最大的特點在於價格權重不占主導地位，重在評估藥品質量、企業生產供應能力等名額，由此篩選出品質更優越、供應更穩定、性價比更高的藥品。

  利好優質企業，也體現在第七批集采政策新打的“補丁”上。最新規則新增了兩條中選條件，防止部分企業通過報次高價踢掉原研藥並以較高價格得標，由此縮小得標產品之間的價差。

  當集采進入新階段，由上海起步的這一探索再次上演“投藥問路”，為下一階段工作帶來新的啟示。國家醫保局醫藥價格和招標採購司司長丁一磊表示，希望上海不斷創新工作方法，為醫藥集采事業的發展提供更多理論和實踐經驗，同時發揮好聯採辦作用，與國家醫保局共建更高層次、承擔更多使命、影響更廣泛的藥品集中採購機构，對其他地方集采工作給予更多支持和幫助，為全國集采工作推進做出新的貢獻。