記者周程禕

  醫保個人帳戶裏的錢可以分給家人用了，這到底是好事還是壞事？我們家要不要也試試？自7月上海啟動醫保家庭共濟組網以來，不少市民積極回應，也有一些市民心裡犯起了嘀咕。

  所謂個人帳戶家庭共濟使用，是指“個人帳戶可以用於支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定範圍內的由個人負擔的費用。探索個人帳戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費”。也就是說，職工醫保個人帳戶的歷年結餘資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。

  2021年4月，國務院辦公廳發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確各省級人民政府要按照要求，統籌安排，科學決策。如今，這一政策在上海等地正式落地，釋放出什麼訊號？為此，記者採訪了醫保領域專家，復旦大學經濟學院教授、公共經濟系系主任封進。

  上海推行政策條件成熟

  封進介紹，我國城鎮職工基本醫保採用統籌帳戶與個人帳戶相結合的模式。根據2021年全國醫療保障事業發展統計公報，截至2021年底，全國基本醫療保險基金累計結存3.6萬億元，其中職工醫保個人帳戶累計結存1.1萬億元。

  “個人帳戶結餘多了，就不利於醫保基金發揮在不同健康人群之間分擔醫療風險的功能。”封進分析，原來個人帳戶僅限本人使用，年輕人、健康人的個人帳戶中存在不少結餘，相對地，一些老年人的醫保個人帳戶卻遠遠不足以覆蓋日常就醫用藥的開支。同時，參加城鄉居民醫保的少兒、學生和老人沒有個人帳戶，如若罹患重大疾病，將導致個人和家庭醫療負擔沉重。

  在這一背景下，推出個人帳戶家庭共濟使用，無疑能够提高醫保基金使用效率，避免個人帳戶資金過度沉澱，從而減輕參保人員醫療費用負擔，確保醫保制度更加公平更永續。

  具體到上海的情况，封進指出，上海醫保參保人員結構與外省市不同，以職工醫保而非居民醫保為主。截至目前，上海職工醫保個人帳戶累計結存3000餘億元，遠超其他省市——這點正是這一結構的直接體現，也說明上海具備推行醫保家庭共濟的條件。

  另一方面，實現醫保家庭共濟支付需要及時更新醫保結算系統和結算機制，這對地方的管理水准提出了考驗。封進認為，“上海醫保改革的管理水准相對較高，一直走在全國前列，這也是政策能够推行的有利條件。”

  對參保人而言只好不壞

  上海醫保家庭共濟遵循“兩不變”原則，即持卡就醫的規則不變，仍是持本人的社保卡（或醫保卡）報帳費用，且本人的醫保待遇與共濟前保持不變。所以市民圍繞待遇的顧慮是多餘的，“待遇始終不變，只是你本來要自負的那筆錢，變成了家人用閒置的錢來幫你付”。

  “對參保人而言，醫保家庭共濟只有好處，沒有壞處。”封進解釋，參保人相當於多了一個選擇：可以選擇不參與醫保家庭共濟，使用原本的醫保支付方式；也可以通過共濟來提高個人帳戶保障效率，減輕家庭現金支付的壓力，增强家庭抵抗疾病風險的能力。從這個角度來說，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

  市醫保局表示，如果說醫保統籌基金為每位患者報帳門診或住院醫療費用是“大共濟”，實現了“我為人人，人人為我”的目標，那麼個人帳戶資金家庭共濟就是“小共濟”，將構建“我為家人，家人為我”這一新的保障機制。

  同時，有人提出，這是不是醫保支付方式由全市統籌轉移到以家庭為主、弱化統籌支付比例的訊號？封進也否定了這一說法，“恰恰相反，這傳遞出弱化個人帳戶、强化統籌支付的訊號”。

  她指出，社會保險的制度基礎是互助共濟。我國個人帳戶結餘越來越多，這顯然不利於發揮基本醫保的共濟功能。“拓寬個人帳戶使用範圍，允許家庭成員共濟是一條路子。”封進說，將更多門診費用納入醫保報帳、組織繳費不再計入個人帳戶、探索個人帳戶用於購買商業保險等也是類似思路下的舉措。

  已有逾4萬家庭共濟組網

  7月以來，上海已有超過4萬個家庭組建了家庭共濟網，家庭成員合計超過11萬人。本月開始，這批參保人員就可以在定點醫療機構和定點藥店使用家庭共濟資金支付自負醫療費用了。

  封進指出，相對上海1500餘萬職工醫保參保人員和300餘萬城鄉居民醫保參保人員的規模，現時參與醫保家庭共濟的人數較少。“市民對剛推出的新政策不瞭解或者有疑慮都很正常”，她建議醫保部門加大宣傳力度，增强市民對政策的知曉程度，同時保證操作層面的便捷程度，“相信未來還有很大的發展空間，肯定不止這個數”。

  此外，醫保家庭共濟也對醫療控費提出了新的要求。封進介紹，近年來我國推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革，在推動醫療機構提質控費增效方面取得了積極的成效。但DRG/DIP支付方式改革主要作用於住院醫保基金支出，對於門診控費影響相對較小。

  而在上海整體的醫保基金支出中，門診費用支出本就占了大頭。實行醫保家庭共濟以後，門診醫保基金支出難免還會新增。“比如原本小孩老人的居民醫保只能報帳50%，剩下都要自己掏，那開藥的時候患者或患者家屬肯定會囑咐醫生注意控制費用。現在有了醫保家庭共濟，可以用組建人的歷年帳戶來付錢，在帳戶餘額比較多的情况下，他們可能就不那麼在意到底花多少錢了。”

  對此，封進認為後續應及時跟踪門診醫保基金支出情况，對於醫保基金收支平衡以及門診控費政策的完善，都要有進一步的備案，從而保障醫保基金的可持續性。