哈爾濱市政府日前印發《哈爾濱市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案》。根據《實施方案》，哈市將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，同步改革職工醫保個人帳戶，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更永續。《實施方案》自2023年1月1日起施行，有效期5年。

按照省“改革職工醫保個人帳戶，建立健全門診共濟保障機制”要求，對已建立個人帳戶9.5%繳費的參保人員及6.5%繳費的退休人員直接享受門診待遇，其他人員可按規定變更繳費比例至9.5%後享受門診共濟保障。

參保職工在定點醫療機構發生的普通門診政策範圍內醫藥費用，起付線以上最高支付限額以下部分由統籌基金按比例予以支付。

科學設定年度起付標準，在職人員一級及以下基層醫療機構為70%、二級醫療機構為60%、三級醫療機構為50%，退休人員按照醫療機構級別相應提高5個百分點，年度最高支付限額不低於3000元，計入職工基本醫療保險年度最高支付限額之內。

已辦理長期异地居住和臨時外出的備案人員，按照异地就醫管理規定，在异地定點醫療機構發生的政策範圍內的門診醫藥費用，可按照上述支付標準直接結算。

將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，按一定比例予以支付，充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。

統籌基金和個人帳戶結構調整後，新增的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人帳戶原則按照本人參保繳費基數的2%計入，用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人帳戶由統籌基金按照定額劃入，標準為實施改革當年即2022年基本養老金平均水準的2%左右。

個人帳戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用，也可用於參保本人繳納大額醫療補助費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，同時可支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。個人帳戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。

建立對個人帳戶全流程動態管理機制，加强對個人帳戶使用、結算等環節的稽核。强化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

對基層醫療服務可按照人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按照病種或疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按照項目付費。（記者劉豔）