我省建立健全城鎮從業人員基本醫保門診共濟保障機制
門診納入醫保報帳 減輕羣衆就醫負擔

3月10日，文昌市醫療保障局舉行醫保能力提升培訓班，全市定點醫療機構學習門診報帳政策。（文昌市醫療保障局供圖）

規範個人帳戶使用範圍，從業人員普通門診費用也可以報帳啦！

近日，我省出臺《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法（試行）》（以下簡稱《普通門診共濟保障管理辦法》）和《海南省城鎮從業人員基本醫療保險個人帳戶管理辦法（試行）》（以下簡稱《個人賬戶管理辦法》），建立健全我省城鎮從業人員基本醫保門診共濟保障機制，將普通門診醫療費納入醫保基金報帳範圍。

據介紹，《普通門診共濟保障管理辦法》主要是明確普通門診保障機制的適用範圍、基金來源、支付標準、支付範圍、結算方式和管理規定等內容。《個人賬戶管理辦法》主要是明確個人帳戶的基金來源、劃入標準、劃撥規定、支付範圍和管理規定等內容。

新辦法出臺後，主要變化體現在以下方面：一是職工普通門診費用報帳從無到有；二是改革個人帳戶計入管道，規範使用範圍，發揮其醫療保障功能。

建立健全門診共濟保障讓哪些人群受益？哪些人有醫保個人帳戶？改革後，你的個人帳戶的錢會變少嗎？醫保待遇會下降嗎？近日，省醫療保障局相關負責人對此新規進行解讀。

4月3日，家住海口市龍華區義龍路的李雲帶著感冒的孩子到龍昆社區衛生服務中心看病，醫生開了147元的藥品。我省普通門診費用報帳政策規定，社區衛生服務站屬於一級醫療機構，普通門診費用報帳起付標準是10元，醫保統籌基金報帳比例是70%。按照以上規定，李雲通過普通門診費用醫保報帳95..9元，自付51.1元。“沒想到現在連看門診都可以報帳了，真的減輕了我們看病的經濟負擔。”自付了51..1元的藥品費用後，李雲對普通門診報帳政策豎起大拇指點贊。

在村衛生室、社區衛生服務站等基層醫療機構看病可以報帳，在市區醫院門診看病也可以報帳。近日，海口市民李執寧在海口市第三人民醫院門診看病，醫生給他開了97.6元的藥品。在醫院繳費處，李執寧在醫院工作人員指導下，自己支付了69.04元，其餘28.56元通過普通門診費用醫保報帳走賬。

“按照規定，二級醫療機構普通門診報帳的起付標準是50元，醫保報帳比例是60%，個人承擔40%，所以該名患者花費97.6元，自己只需要支付69.04元。”海口市第三人民醫院醫保辦公室主任李植新介紹。

大病住院方能報帳，門診看小病須自己掏錢，這是以往大家在醫院看病時普遍遇到的問題。但自今年1月1日開始，《普通門診共濟保障管理辦法》正式施行，像感冒發燒這樣的小病小痛，普通門診費用可以報帳了。

按照《普通門診共濟保障管理辦法》規定，在職職工、退休人員到一級及以下醫療機構就醫，年度起付標準僅10元，最高支付標準分別為1500元、2000元，最高報帳比例達70%，減輕了參保人的門診醫療費用負擔，增强了參保人的醫保獲得感。

此外，個人帳戶管理辦法的相關規定體現以人為本的理念。比如個人帳戶可以建立親情帳戶，家庭成員共濟使用，參保人本人及其配偶、父母、子女可共亯用於就醫購藥，還能繳納參保人配偶、父母、子女的城鄉居民基本醫療保險費用。再比如，針對長期异地居住的退休人員在費用報帳、個人帳戶管理等方面都做了便利化的規定等等。

個人帳戶辦法出臺是落實國家醫療保障改革要求，對個人帳戶管理進行了規範。參保人個人帳戶可用於參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥，以及繳納城鄉居民基本醫療保險參保費用。不能用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的費用。

醫保統籌基金不再劃入個人醫保帳戶，這是不是個人能使用的醫保資金變少了？醫保待遇變低了？對此，省醫療保障局相關負責人介紹，改革後劃入個人帳戶金額相對减少，這部分錢是放到了醫保基金池裏，用於大家的普通門診醫療費用報帳。改革後所有參保人不僅是生大病、重病有保障，生小病也可以報帳，醫療保障待遇比原來更好了。

政策詳細解讀

1.普通門診費用哪些人可以報帳？

參加海南省城鎮從業人員基本醫療保險的參保人員，從2022年1月1日起，可以按照規定報帳普通門診醫療費用。

2.普通門診費用的起付標準是多少？

參保人在不同級別的定點醫療機構看病，普通門診的起付標準不一樣，醫療機構級別越高，起付標準越高。不同級別定點醫療普通門診報帳費用規定如下：

一級及以下定點醫療機構普通門診報帳年度起付標準為10元；二級定點醫療機構普通門診報帳年度起付標準為50元；三級定點醫療機構普通門診報帳年度起付標準為100元。

3.普通門診年度累計最高支付標準是多少？

年度累計最高支付標準，簡單來理解，是參保人按規定在一個自然年度內累計可以報帳的最高費用。我省普通門診年度累計最高支付標準分在職人員和退休人員兩類，在職人員是1500元，退休人員是2000元。

4.不同級別的定點醫療機構普通門診報帳比例一樣嗎？

起付標準以上、年度累計最高支付標準以下的普通門診醫療費用，由統籌基金和參保人員按比例分擔。定點醫療機構級別越高，個人支付的比例越高。也就是說在一級及以下定點醫療機構看普通門診，個人支付比例較低；相反，在級別越高的醫療機構看普通門診，個人支付比例較高。具體規定是在一級及以下定點醫療機構看病，從業人員醫保普通門診費用統籌基金支付70%，二級為60%，三級為50%。

5.個人帳戶有什麼變化？

一是在職人員劃入個人帳戶，資金有變化

組織在職職工本人所繳納的基本醫保費全部劃入，組織繳費不再按年齡段劃入，每人每月個人帳戶减少6元至20元，平均約10元。退休人員個人不用繳納醫療保險費，仍然由醫保統籌基金按照定額劃入，劃入個人帳戶的金額按照現行的標準保持不變。

二是個人帳戶資金本人及其配偶、父母、子女可以共用

原來個人帳戶規定是限於參保人本人看病就醫，改革後個人帳戶的使用範圍除參保人本人看病就醫買藥外，可以用於參保人配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構和定點零售藥店的就醫購藥，購買醫療器械、耗材等個人負擔的醫藥費用，還可以用於其本人配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。