文/辛穎陽尚呂

編/王小

於米又晃了晃手裡裝著1.5克藥粉的小袋子，眼睛貼上去仔細看，粉末果然和以前不同，原本會黏在袋子內壁上的藥粉，這一晃全都滑落到袋子底部。於米懷疑，這次為母親買到的“續命藥”有問題。

三年前，於米的母親60歲，被確診為非小細胞肺癌中晚期。當癌細胞已擴散到腦部後，她需要使用靶向藥達可替尼，這款藥2019年7月剛剛在中國上市，一個月近1.7萬元的藥費讓於米望而卻步。

幾經權衡，於米和母親選擇了直接從境外購買達可替尼的原料藥——達克替尼PF804。對方自稱是一位在美國執業的印度籍醫生，每個月將1.5克原料藥寄到國內只收1230元，附贈“灌藥”用的膠囊殼。

收到原料藥後，於米用萬分之一毫克精度的毫克稱量藥粉和澱粉，然後按照1:3的比例混合，搖晃均勻，分裝入膠囊。

自2020年5月起，於米的母親就依靠每天一粒自製藥維持。“正版的藥是藍色片劑，我這個就是白色粉末。”於米認為，最大的風險就是藥品無效。

母親會有腹瀉、皮疹等反應，這也是“正版藥”常見的副作用。幸運的是身體主要指標都正常，“平時你看不出她是一比特癌症晚期患者。”於米對《財經·大健康》說。

直到2021年10月，於米發現收到的藥粉有“肉眼可見”的异常，母親服藥後很快就出現了復發症狀，只能停藥。好在手中還有病友低價轉讓的“正版”藥撐一段時間，於米又打聽到新通路從老撾買仿製藥，每月只需900元。

有一個消息對於米和家人，是意外之喜——“正版”達可替尼進入國家醫保目錄，從2022年起醫保可報帳。

具體的定價還未公開，於米估量，進醫保後自費不超過2千元。她不用再從境外找藥了。

抗腫瘤藥一直是近年來醫保目錄調整的重頭戲。此次國家醫保目錄調整新增18款抗腫瘤藥，包括達可替尼在內，占新增藥品總數的24%。

《財經∙大健康》統計，自2016年啟用國家藥品談判機制以來，國家醫保目錄累計新增抗腫瘤藥97個。其中，85個西藥和12個中藥。

於米母親看病的花銷中，80%都是藥費。哪些藥能進醫保，直接關係到這些患者的生存幾率。世界衛生組織國際癌症研究機構（IARC）資料顯示，2020年中國新發惡性腫瘤病例約457萬例、死亡病例約300萬例，新發和死亡病例數均居世界首位。

腫瘤治療已是醫保基金中第二大類支出。2021年7月，國家衛健委衛生發展研究中心李濤等人發文《我國腫瘤治療費用核算與籌資負擔分析》的資料顯示，2018年中國腫瘤治療費用3924.62億元，醫保基金中有13.03%用於腫瘤治療，排位僅次於心腦血管類的循環系統疾病。

高發病率和長治療週期下，癌症已演變成一種“慢性病”。如何幫中國癌症患者買藥，考慮的不僅是價格，這是對醫保基金和製藥企業的雙向考驗。

從“沒得用”到“有得選”

於米等待的達可替尼，由跨國藥企輝瑞生產，是第二代針對表皮生長因數受體（EGFR）突變的肺癌靶向藥。

在靶向藥出現之前，癌症治療的“三板斧”是手術、化療和放射治療。近20年，不斷湧現的靶向藥逐漸成為許多癌症治療的新標準。面對全球220萬的最大癌症患者群體，肺癌的靶向藥也相對更多。

自2005年首款EGFR肺癌靶向藥登入中國，至今已有八款EGFR肺癌靶向藥上市，包括一代的吉非替尼、厄洛替尼與埃克替尼，二代的阿法替尼和達可替尼，三代的奧希替尼、阿美替尼和伏美替尼，形成“三代同堂”的局面。

在達可替尼之前，於米母親還用過一代靶向藥埃克替尼，早就納入了醫保目錄，這讓付蓉很是羡慕。

付蓉的母親患病更早，在2014年9月被確診為EGFR突變肺癌晚期，父母在江西的一個縣城生活，月收入不到3000元，平日連“居民醫保繳費又漲了10元”，都讓老兩口要念叨幾句。肺癌降臨的時候，治療所用一代靶向藥厄洛替尼，每月要2萬元，老人無力支付，全靠付蓉支援，勉強維持。

2020年，中國新增82萬肺癌病例。每年新增病例中，非小細胞肺癌人數占85%，其中約30%會發生EGFR突變。但在2017年之前，國家醫保目錄長達八年沒有調整。2009版醫保目錄，2196個藥品中收載了87種抗腫瘤用藥，但沒有一款靶向藥納入。

服用厄洛替尼一年多後，付蓉的母親產生耐藥，又轉回化療方案。化療用藥培美曲塞也要自費，一支近兩千元，一次化療用四支，加上住院費共一萬多元，21天化療一次。而且和平日在家口服靶向藥相比，老兩口要到南昌的三甲醫院住院治療，每次化療的陪護都是對全家人精力的消磨。

此時，已在美國上市的三代靶向藥奧希替尼成為付蓉的希望，恰逢中國藥品審批改革，奧希替尼僅用七個月時間就過審，速度之快在當時創下記錄。

2017年3月，三代靶向藥奧希替尼在中國獲批二線用藥，對付蓉的母親剛好對症，可一個月5.3萬元的定價，橫在付蓉面前，“實在承受不起”。

此後，付蓉嘗試過各種途徑購買藥，從八千元的印度仿製藥、五千元的孟加拉仿製藥、三千元的原料藥，眼看著外面的“藥”一路降價，就是國內定價沒什麼變化，付蓉也只能乾著急。

2018年，國家醫保局成立當年就組織抗腫瘤藥專項談判，奧希替尼每月費用直接降到1.53萬元。2020年奧希替尼作為一線用藥再次進入醫保談判，又降價至每月5580元。

付蓉的母親有居民醫保，可保報帳超50%，自費不到2000元，“要是能像職工醫保一樣報帳比例70%以上就更好了”。付蓉聽說在經濟發達的地區，對癌症患者還有大病等多項補助，每個月患者買奧西替尼自費只需要200多元。

“靶向藥的新增、微創科技的發展、醫保報帳範圍擴大，這幾年切實在改變中國患者對癌症的恐懼。”首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益對《財經∙大健康》說。

不僅是靶向藥，2016年以來，國家醫保目錄新增肺癌用藥24個，位居新增榜首。乳腺癌、肝癌等大癌種藥品也相繼被納入。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波表示，醫保目錄調整重“雪中送炭”多於“錦上添花”。將醫保基金可承受作為必須堅守的“底線”，在此基礎上盡最大努力彌補藥品保障短板，滿足廣大參保人基本用藥需求。

攪動企業廝殺

醫保目錄改變的不僅是患者，企業之間的攀比心也很重。“如果都沒進醫保也就算了，如果同類藥品別人的進了醫保，你的沒進，就要擔責任了。反過來，就是大功一件。”一比特跨國藥企人士如此形容醫保目錄調整給企業帶來的壓力和機遇。

國內外藥企都迫切地想要抓住醫保目錄大幅調整窗口期。抗腫瘤藥界素有“流水的巨頭，鐵打的羅氏”一說，其談判成功八個抗腫瘤藥進入醫保，成為數量最多的企業。

僅2017年，羅氏就有四個抗腫瘤藥，其中貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗被譽為羅氏的三駕馬車，年貢獻達200億美元，每一款都登上過全球十大抗腫瘤藥榜單。

只不過，這三款藥進入醫保目錄時已經是老兵了，2004年上市的貝伐珠單抗，2010年在中國獲批，2017年才進入國家醫保目錄。長期未調整的醫保目錄門口外，積攢了一批這樣的國際頂尖抗腫瘤藥。

“歷史欠帳”基本在兩年內得以解决。2019年，國家醫保目錄正式進入每年一次動態調整，自此新增抗腫瘤藥幾乎都是2017年之後獲批上市的新藥。抗腫瘤藥從上市到進醫保的速度，從2016年的平均八年，提速到平均0.94年，成為幫助創新藥快速打開市場的最大助力者之一。

整體上，進口和國產藥品談判成功數量基本持平。從2019年之後，國產藥數量談判成功的比重新增。數量最多的是傳統製藥龍頭恒瑞醫藥，作為A股市值最高的製藥企業，有六款藥品通過談判納入醫保。

緊隨其後，是以生物製劑為主的創新藥企業百濟神州，也有四款抗腫瘤藥談判成功。

國產新藥的發力，也新增了醫保談判的議價能力。歷年談判中，以抗腫瘤藥PD-1抑制劑（下稱“PD-1”）的競爭最為激烈。2021年，PD-1降到了“白菜價”。

企業以降價換取更大的患者群。2020年醫保目錄談判結束時，百濟神州中國區總經理兼公司總裁吳曉濱還在慶倖，沒有企業報價低於4萬元，“如果再低就是白菜價了，這是參攷仿製藥的定價標準”。

“今年百濟神州、恒瑞醫藥、君實生物三家的PD-1報價應該都在4萬元以上。”一比特醫藥行業人士透露。

然而，《財經∙大健康》瞭解到，在擴適應症的談判中，四款國產PD-1報價最低的信達藥業，年費用已降至4萬元以下。

雖然對每一家研發企業來說都是一類創新藥，但中國首款PD-1獲批至今三年多，已經有10款PD-1/PD-L1獲批上市。甚至不需要醫保談判發力，康方生物和正大天晴共同開發的PD-1，就主動推出免費贈藥和患者救助計畫，兩年的治療費用為3.9萬元。

年年申報談判，年年落榜的陪跑選手默沙東和百時美施貴寶，在中國的年費用也從最初的50萬元左右，疊加各種患者補助後降到10萬元級別。

“醫保談判對腫瘤藥的中國市場定價起到一定的引導作用，如果市場定價太高，可能連上談判桌的機會都拿不到。”與癌共舞公益論壇總法律顧問、北京時代九和律師事務所韓曉晨認為，近年上市的一些抗腫瘤原研藥國內價格顯著低於國外價格，其中不排除醫藥企業向醫保談判靠攏的努力。

30萬是天花板？

醫藥界一直流傳著年費用高於30萬元的藥，就進不了醫保目錄。在2021年的國家醫保局新聞發佈會上，官方首次公開提及這一門檻。

北京市醫保中心主任鄭傑介紹，“據我瞭解，按照限定的支付範圍，現時國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元。”

患者、企業、醫保都希望有更多藥品被納入醫保目錄，但醫保基金的承受能力著實有限。

120萬元一針的天價抗腫瘤細胞療法，2021年上市後也申請參與醫保談判，鄭傑介紹，就是由於遠超基金承受能力和居民負擔水准，不具備經濟性未能通過評審，最終未獲得談判資格，“在未來的目錄調整工作中，我相信國家醫保局仍然會繼續堅決杜絕天價藥進醫保”。

天花板由何而來呢？在《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》或有迹可循，其中規定職工醫保疊加職工大額醫療費用補助、居民醫保疊加大病保險的最高支付限額，原則上達到當地職工年平均工資和居民人均可支配收入的六倍左右。

根據國家統計局數據，2020年全國城鎮非私營組織就業人員年平均工資為97379元，城鎮私營組織就業人員年平均工資為57727元。以此計算，全國城鎮職工醫保的年封頂線為30萬元至60萬元。

相比而言，居民可支配收入較低，2020年全年全國居民人均可支配收入32189元，以此計算，居民醫保的封頂線為20萬元左右。

西安楊森接受了這一規則，其年費用超100萬元的骨髓瘤用藥達雷妥尤單抗注射液，2019年剛在中國上市，在2021年經談判也降至年費用30萬元以下。

“無論多好的藥，年費用超過30萬元就沒機會，這是藥企必須接受的現實。不是企業不想進醫保，是對方不給機會。”一家藥企人士直言。

有一些藥品暫時“放弃”了進入醫保的機會。一比特國內創新藥領域人士認為，比如120萬元一針的CAR-T，已經遠低於國外同類產品的價格，由於成本問題，不可能降到30萬元以下。可如果企業沒有機會擴大生產，就不能够持續地進行工藝優化和改進，更加難以降價。

在韓曉晨看來，是否擠進醫保都是藥企充分權衡過利弊的選擇，“對藥品進醫保之後的銷量，企業會有嚴謹的預判，一小部分藥品預期降價不能換來足够大銷售額，就暫時不會進入”。

更難的題還在路上

從60歲到71歲，浙江居民華彤和老公11年走過抗癌路。華彤的老公是一名醫生，2010年員工體檢時，發現疑似肺癌，隨訪兩年後手術確診為1A期早期肺癌。

他們以前去上海的醫院做檢查、化療通常需要一周，檢查開始前的排隊要一兩個小時，“我們倆就帶個小凳子，輪流休息和排隊，那種辛苦再來一次我現在可能也撐不住了”，他們是靠彼此攙扶走過，唯一的女兒在國外工作。

60歲後，進入癌症的高發年齡段，未來要獨自面對癌症的老人可能會更多。第七次全國人口普查資料顯示，中國60歲及以上人口2.64億，占18.7%。

他們是癌症治療費用最大的支出者。在上述李濤的文中測算，根據5歲年齡分組，60歲—64歲人群的腫瘤治療費用占比最高（14.66%）。中國的腫瘤治療費用集中在45歲—74歲人群（72.79%），高出同期中國疾病總治療費用中的該年齡段人群占比近20個百分點。

而60歲的高發期還可能會提前。支修益發現，“由於新冠疫情後肺部CT檢查的比例提升了，很多早期肺癌患者都被檢測出來，以前臨床診斷百分之七八十以上都是晚期肺癌，這兩年基本倒掛，大部分都是早期肺癌。”

華彤老公就是醫院體檢將X片改為CT檢查後查出癌症，那一年就有20多位同事檢出肺癌。

從長遠看，早查早治，可以為患者爭取到生存年限。“我老公就是因為發現得早，發現後兩年進行手術，術後又堅持三年才復發。”華彤介紹。

眼下華彤也在擔心，“我們趕上了奧希替尼進醫保的好時候，當時看到病友一年160萬元的治療費用，就做好了賣掉唯一房子的準備。現在的問題是，奧希替尼耐藥後，還有沒有新藥，還能不能進醫保，我們能不能趕上都不知道。”

與此同時，醫保基金給新藥“騰空間”的餘地也在縮小。在國家醫保目錄經過2019年涉品種最多的系統性調整後，可調出品種數量、目錄內藥品的降價幅度都在趨於新的平衡。

囙此，醫保基金內“擠水分”之外，鼓勵商業健康保險發展、醫療互助的發展，滿足多層次的醫療保障需求更加迫切。

2020年受到各地政府力推的“惠民寶”，就是近年來最火爆的商業健康險，韓曉晨已經從不少癌症病友處收到過迴響，“這是商業保險在醫療保障領域增强的一個好的訊號”。

做好預防是降低癌症治療支出最有效的方案。相比於買藥，“癌症大國”保健康的擔子更重。

（文中於米、付蓉、華彤為化名）

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