（一）參保對象

全區除參加職工基本醫療保險以外的其他所有城鄉居民。

（二）參保繳費原則

按照屬地管理原則，城鄉居民（含中小學學生及學齡前兒童）以家庭為組織在戶籍所在地參保；在校大高職學生以學校為組織在學校所在地整體參保。城鎮居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫保的，在社區參加居民醫保。

（三）個人繳費標準

繳費標準為320元/人。

（四）資助困難群眾參保

對特困人員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參加居民醫保的個人繳費部分全額資助，對低保對象資助160元；過渡期內，對納入民政和鄉村振興等部門農村低收入人口監測範圍的困難人員、鄉村振興部門認定的返貧致貧人口資助160元；對重點優撫對象進行全額資助，對困難退役軍人、困境兒童等其他困難群體資助80元。

（五）參保繳費時間

參保繳費期原則上為2021年9月1日至12月31日。部分外出務工人員可適當延長至2022年2月28日。

（六）參保管道

1、首次參保：首次參加婁星區城鄉居民醫保的居民需持身份證或戶口名簿到村（社區）服務中心或者區政務服務中心醫保專區參保登記視窗進行登記後方可繳費。

2、中途參保：新生兒出生後90天內參保，自出生之日所發生的合規醫療費用均可納入醫保報帳。

兒童福利機构接收的兒童，經核實未參保的可隨參隨繳，自進入兒童福利機构之日起享受醫保待遇。

因勞動關係終止導致職工醫保斷保的人員，在斷保90天內憑職工醫保參保憑證可隨時參加居民醫保，自職工醫保斷保之日起享受醫保待遇。

納入鄉村振興部門監測範圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，經排查發現未參保的，可自參保繳費之日起享受醫保待遇。

因戶籍變動等客觀原因或其他特殊情形（具體指當年新遷入戶口、複轉軍人、刑滿釋放人員、未及時就業的大高職畢業生、新生兒未在90天內參保繳費、職工醫保斷保的人員未在斷保90天內參保繳費、新就業形態從業人員憑居住證初次在居住地參保）未能在統籌地規定時間內辦理參保繳費手續的，可以按當年度居民醫保籌資標準（含個人繳費部分和財政補助部分）一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受醫保待遇。

除已明確的特殊情形外，未在規定繳費期內參保繳費的，原則上不得中途參保、享受醫保待遇。

（七）參保繳費方式

推薦使用“湘稅社保”APP、微信“湘稅社保”小程式進行繳費，可在其中“社保繳費”模塊中進行繳費，也可以通過“代人繳費”模塊為他人繳費。

通過手機銀行、銀行智慧POS機、銀行自助終端等智慧機具繳費的，以機打小票作為繳費依據，不再發放和使用收款收據收費。

常用工具下載：

（八）參保人員辦理住院

1.本地住院：城鄉居民在市內醫院住院的，住院時憑醫保電子憑證或社保卡、身份證（戶口名簿）在醫院的醫保視窗辦理入院登記，出院時直接在醫院結算報帳。

2.省內异地住院/跨省异地住院：城鄉居民在省內异地住院/跨省异地住院的，入院後三個工作日內通過“電話（0738-8313067）”、“QQ（2716557327）”申報備案，也可通過“湘醫保微信公眾號”、“智慧人社APP”、“國家醫保服務平臺APP”等自行申請備案。備案稽核通過後，憑社保卡、身份證（戶口名簿）即可直接在醫院聯網結算報帳。（溫馨提示：异地住院的參保患者必須先在參保地申請備案，才能在就醫地進行正常聯網結算，現時醫保系統跨省异地就醫必須提供社保卡備案，未領取社保卡的市民可在“智慧人社APP”進行查詢或撥打區人社局聯繫電話0738-8313386）

（九）城鄉居民醫保住院報帳政策

（十）生育報帳標準

順產1200元，剖宮產2000元。

（十一）意外傷害醫保報帳

（十二）城鄉居民大病保險報帳

（十三）特殊病種門診政策

參保人員因患慢性病需長期服藥，通過申報、評審，可享受特殊門診待遇。

病種範圍：統一執行省裡規定的43種特殊慢性病病種。

申報資料：身份證影本；門診病歷影本；診斷證明書原件；近2年二級以上公立醫院加蓋醫院病案管理專用章的住院病歷影本（住院病歷首頁、入院記錄、出院記錄、住院期間檢查、化驗報告單）；近期照片2張。

申報地點：區政府服務中心二樓醫保服務大廳。

申報時間：每季度末月1-15日憑上述資料申報。

報帳比例：60%（其中器官移植抗排异治療70%，精神分裂症100%）。

（十四）大病特藥

大病特藥是對治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，治療週期長，適合藥店或門診供貨，且已通過談判機制納入醫保支付範圍的藥品。

（十五）普通門診和“兩病”門診

從2020年起不再新設家庭帳戶，全面實行普通門診統籌。原家庭帳戶累計結餘資金，按原規定可繼續使用至2022年12月31日。

1.普通門診：在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診看病時，不設起付線，醫保基金報帳70%，單日門診費用最高報帳限額為70元，全年每人最高報帳限額為420元。

2.高血壓、糖尿病患者在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診看病時，高血壓患者用藥最高支付限額360元/年、糖尿病患者用藥最高支付限額600元/年。同時患有兩種疾病的，可同時享受。

（十六）醫療救助

1.醫療救助對象歸為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。

2.申請、確認和結算支付。一類、二類救助對象憑本人身份證或社保卡及相關資料到市內醫保協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇，醫保協定醫療機構按規定即時結算應由醫療救助資金支付的費用；第三類救助對象和再救助對象，經申請、公示、稽核後按次享受醫療救助待遇。

3.不納入救助範圍。到非醫保協定醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到市域外就醫的醫療費用；

保健、整形美容等發生的醫療費用；

交通、醫療事故等依法應由協力廠商承擔支付責任的醫療費用；

法律法規及政策規定的其他情形。

注：本權益告知書內容為當前政策（2021年10月），如省市政策調整時，以新政策為准。

國家稅務總局婁底市婁星區稅務局

婁底市婁星區醫療保障局

2021年11月22日

總編：陳峰丨稽核：黃妙曾振華

編輯：肖慧

來源：婁底新聞網、掌上婁底