作者：醫法匯

案情簡介

患者龐女士（43歲）因牙缺失，到個體口腔診所諮詢裝牙事宜，後由該診所的執業助理醫師杜某為其進行左下5、6、7顆、右下7、6、5顆共六顆烤瓷牙的修復，後又為患者安裝了3顆義牙。一個月後，龐女士在市人民醫院門診治療，初步診斷為牙列缺失，處理意見為建議牙髓處理後缺牙修復。之後龐女士因口腔診所在治療過程中將5、7顆牙齒的牙髓去除向法院起訴，在法院主持調解下，口腔診所賠償患者6000元，並約定雙方無涉。

五個月後，龐女士因牙齒不適，在市立醫院門診治療，經檢查為：47牙叩不適，46牙缺失，47中根管高密度影像，根尖區透射陰影。為進一步確診，龐女士又前往省醫院門診治療，被診斷為47近中根管疑似斷針殘留，仍未能去除上述根管處的陰影。龐女士認為口腔診所在對其診療過程中嚴重違反操作規程，再次起訴要求口腔診所賠償其醫療費、誤工費、交通費以及兩顆牙的種植費用，損失待鑒定後確定。

法院審理

訴訟中，龐女士申請司法鑒定以及後期治療的費用和兩顆牙齒的種植費用，口腔診所拒絕提供病歷原件，致使鑒定無法進行。

一審法院認為，經上級醫院檢查，龐女士47牙齒中根管高密度影像，根尖區透射陰影，該部位疑似斷針殘留，口腔診所未能舉證證明其對上述損害不存在過錯，且其拒不提供原始病歷資料的行為，不僅造成無法鑒定，也無法確定醫方是否向患者告知病情及治療方案，故推定口腔診所對造成的損害存在過錯，判决其賠償龐女士醫療費。誤工費等損失共計1400餘元，後續治療費可在實際發生後另行主張。

口腔診所不服提起上訴，認為雙方已經在此前達成了調解協定，龐女士之後發生的費用與其診所無關，屬於重複起訴。二審法院認為之前案件中的主張系針對兩顆健康牙齒牙髓去除產生的損失，其民事訴狀及調解筆錄中均未涉及患者牙根殘留斷針的問題，當時並不知道斷針遺留，不屬於重複起訴，判决駁回上訴，維持原判。

法律簡析

近年來，隨著人民生活水準的提高，大家對口腔健康的問題越來越重視。醫療市場的發展以及患者維權意識的增强，導致了口腔科的醫療糾紛數量也呈上漲趨勢。口腔醫院、口腔門診部、口腔診所，一般定位為盈利性醫療機構，不管是在醫學科技上，還是在醫師執業注册序列裏，口腔科都屬單獨序列。口腔治療是一種侵入性治療，設定准入標準高，對人員、場所、設備等方面都有很高的要求。

2010年原衛生部印發《診所基本標准》，對診所的標準進行了更新，同時對開設數量較多的口腔診所單獨規定了基本標準，要求至少有1名取得口腔類別執業醫師資格，經注册後在醫療、保健機構中從事口腔診療工作滿5年，身體健康的執業醫師；每增設2臺口腔綜合治療臺，至少新增1名口腔醫師；設4臺以上口腔綜合治療臺的，至少有1名具有口腔主治醫師以上專業技術職務任職資格的人員；至少有1名注册護士；每新增3臺口腔綜合治療臺，至少新增1名注册護士。設1臺口腔綜合治療臺的，建築面積不少於30平方米；設2臺以上口腔綜合治療臺的，每臺建築面積不少於25平方米；診室中每口腔綜合治療臺淨使用面積不少於9平方米。

2019年國家衛健委又下發《診所改革試點地區診所基本標准（2019年修訂版）的通知》（下文簡稱《通知》），在實行《通知》的10個都市內，口腔診所醫師的門檻進一步提高，口腔診所醫師要取得口腔類別執業醫師資格，經注册後在醫療、保健機構中從事口腔診療工作滿5年，具有主治醫師及以上職稱。設5臺以上口腔綜合治療臺的，至少有1名具有口腔副主任醫師及以上職稱的執業醫師。這意味著，根據試點城市運行經驗並完善後，新的標準將會在全國範圍內推廣。

實踐中，口腔診所存在很多運行不規範的現象，出現口腔科外包、不具備資質的人員非法行醫、收費標準混亂、消毒不合格、套取醫保基金、“寄生”在社區衛生服務站等問題，具有很大的醫療風險，為此全國多個省份相繼出臺相關檔予以規範。在醫法匯接待的諮詢案件中，口腔診所不寫或者不按規定書寫病歷、怠於履行知情告知義務等情形屢見不鮮，一旦產生糾紛，醫方往往就會存在類似本案例中的醫療機構，因無法提供病歷資料而處於不利的境地。個體口腔診所也屬於醫療機構，其不僅要按照病歷書寫規範的要求認真書寫病歷資料，而且還要按照規定保存病歷資料，同時診所的醫務人員在診療活動中也應當向患者說明病情和醫療措施，並要求患者簽字留證。本案中的口腔診所就是因為病歷書寫不規範，無法提供原始病歷資料，從而被法院推定存在過錯。

關於重複起訴的問題。重複起訴是指當事人基於同一個事實和理由而提起的訴訟，或者就同一案件向兩個法院提起的訴訟，同時符合下列條件的，構成重複起訴：（一）後訴與前訴的當事人相同；（二）後訴與前訴的訴訟標的相同；（三）後訴與前訴的訴訟請求相同，或者後訴的訴訟請求實質上否定前訴裁判結果。與之對應的是“一事不再理”原則，對已經發生法律效力的判决、裁定的案件，除法律另有規定外，不得就同一事實再行起訴和受理。但是，裁判發生法律效力後，發生新的事實，當事人再次提起訴訟的，人民法院應當依法受理。本案中，口腔診所在治療過程中將龐女士健康的牙髓拔除，經法院調解口腔診所已賠償龐女士6000元，第一次起訴的起因的健康的牙髓被拔除，當時患者並不知道牙根殘留斷針的損害，第二次起訴屬於發生新的事實，是同一醫療行為，造成的兩個損害結果，所以並不屬於重複起訴。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）