近日，青海省政府辦公廳印發《青海省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），通過建立健全職工門診共濟保障機制，改革醫保個人帳戶，加强醫保管理服務等政策措施，推動職工醫保門診保障由個人積累式轉向互助共濟式。

《實施辦法》明確建立健全職工門診共濟保障機制，包括普通門診、門診慢特病、特殊藥品保障。將普通門診醫療費用納入統籌基金報帳範圍，並適當向退休人員傾斜。在職職工在三級、二級及以下定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策範圍內的費用，報帳比例分別為50%、60%，退休人員提高10%。按照“待遇和繳費掛鉤”的原則，參保職工年最高報帳限額設500元、1200元、2000元三個檔給予分類保障。

在做好現有26種門診慢特病保障的基礎上，結合統籌基金運行情况，逐步拓展門診慢特病病種範圍，並積極探索由病種保障向費用保障過渡。推進特殊藥品“三定”管理，健全“雙通道”機制，提高談判藥品可及性，有效減輕參保職工醫療費用負擔。

《實施辦法》明確改革醫保個人帳戶，包括個人帳戶的計入、使用範圍、管理規定。

個人帳戶計入。繼續保留個人帳戶，歷史結餘仍歸個人所有。在職職工個人繳費全部計入本人個人帳戶，原來從統籌基金計入個人帳戶部分，設定三年過渡期，2023年起不再計入，全部劃入統籌基金；退休人員按照2021年全省基本養老金平均水準的2%由統籌基金定額劃入。調整統籌基金與個人帳戶計入結構後，新增的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保職工門診待遇。

適當拓寬使用範圍。個人帳戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫，定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險和職工大額醫療費用補助的個人繳費。

完善個人帳戶管理規定。進一步明確了個人帳戶結轉、使用、繼承，不得擅自開通個人帳戶提現功能，以及不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出等規定。

《實施辦法》明確加强醫保管理服務。完善與門診共濟保障相適應的醫保付費機制，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。完善門診慢特病管理措施，做實家庭醫生簽約服務，規範長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，協同推動基層醫療服務體系建設。不斷創新門診就醫和服務管理，加强對定點醫藥機構合理使用醫保基金的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金穩健永續運行。加快全國統一的醫療保障資訊平臺的落地應用，實現普通門診費用异地就醫直接結算，解决參保職工“跑腿、墊資”問題。

記者/莫青