室間隔穿孔

在急性心梗患者中，併發室間隔穿孔的發病率極低，只占心肌梗死的1%-2%。而在這極其罕見的病例中，僅有兩成患者有機會接受手術，真可謂九死一生。

鄭州的陳婆婆，近日就遇到了這樣的險情，所幸經過專家緊急救治，老人重獲新生。

一個多月前，69歲的陳老太太突然感到一陣胸痛伴心慌、胸悶。這次的感覺跟以往不一樣，疼得厲害，肩膀和後背也疼，滿頭大汗，吃了速效救心丸也不行。得知老人發病，家人隨即打120電話求助。急救人員將陳老太太送到當地醫院後，快速實施冠脈造影檢查，結果提示急性心梗，連夜完成PCI手術。

本以為已經躲過死神的威脅，沒想到新的問題又出現了：就在術後第5天，突然出現反復憋喘，並且咳痰時出現了粉紅色泡沫，醫護人員隨即檢查發現患者呼吸急促，氧合、血壓持續下降，聽診時心前區有雜音，心臟超聲檢查結果令所有人倒抽了一口涼氣。原來，患者左心和右心室之間，出現了一個10毫米的穿孔，並且左室下壁室壁瘤形成，左室壁節段性運動异常，肺動脈高壓（中度），左室舒張功能减低。

參攷專家建議，家人又多方諮詢後，决定將老人轉到鄭州市第七人民醫院（鄭州市心血管病醫院）就診。在該院心外科十病區，劉春明主任根據患者症狀，立即安排了心臟超聲、心電圖和心肌酶檢查，結果提示左室心尖部圓鈍，局部室壁向外膨出，大小約40*32毫米，室間隔心肌部可見穿孔大小約8毫米的穿孔，前間壁、下壁導聯ST段抬高，心肌酶也明顯增高。

“這是急性心梗的典型表現。”劉春明主任說，室間隔穿孔是急性心肌梗死少見且嚴重的併發症之一，死亡率高達90%，病情極其危重。手術是首選的治療方法，但現實條件下，急性期患者的心肌處於炎症水腫狀態，身體各方面名額差，血壓只能勉強維持，無法手術。這也意味著患者搶救難度極大，且隨時有生命危險。但如果不進行手術，患者幾乎沒有生存的希望；如果在當時心肌嚴重水腫的情况下手術，患者依舊有高達60%以上的死亡率。

劉春明教授帶領團隊反復討論，充分考慮到手術的複雜程度及風險，和家屬充分溝通後，家屬積極支持儘早手術，挽救患者生命。考慮到患者心功能極差，麻醉風險極高。囙此，麻醉科魏金聚主任與劉春明主任在術前多次深入論證，優化了術中麻醉方案和術中監測策略，確保將患者心功能和容量狀態調整至最佳，避免迴圈的劇烈波動。

10月21日上午9點，在麻醉科的全力支持下，根據術前冠脈造影結果，劉春明教授團隊為患者進行了全麻體外迴圈下室間隔穿孔牛心包片修補+前降支及對角支冠脈牽線手術+室壁瘤折疊術。

術中，專家發現大量血性心包積液，室壁瘤膨出處可見心肌與心包呈片狀粘連，左心室前壁及心尖部心梗後炎性改變，下壁陳舊性心梗，並形成室壁瘤。術中經室壁瘤切口探查，發現一個近15毫米的巨大室間隔穿孔。術後經食道超聲證實，室間隔穿孔消失，左心室前側壁和下壁活動度改善。手術順利結束，患者安全回到心外科ICU。

ICU團隊高度重視陳婆婆的恢復情况，時刻關注患者的入液量、尿量、大便情况，每日多次行床旁超聲評估病情，患者血壓逐漸平穩，升壓藥物停用，吸氧濃度從100%降至40%，肺功能明顯改善，順利拔除了氣管插管。轉回普通病房後，醫護團隊仍不敢有絲毫鬆懈，時刻警惕病人臥床時間長所帶來的反復肺部感染、深靜脈血栓等情况的發生。

經過恢復，陳婆婆各項名額情况正常，終於康復出院。劉春明說，該患者發病急，病情危重疑難，治療過程曲折複雜，手術及麻醉風險高、難度大，最終在多學科的密切配合下成功挽回了寶貴的生命，充分體現了醫院在心臟疑難危重疾病方面的綜合救治能力。

據劉春明主任介紹，急性心梗後做牽線的時機需要根據心梗的部位、程度以及有沒有併發症來定，情况不同時機也不同。一般的心梗如果沒有嚴重的併發症，下壁心梗可以在1-2周後選擇手術，前壁心梗一般在3-4周手術，廣泛前壁心梗等時間可以適當稍長一些。如果急性心梗後病情不穩定，反復有心絞痛，心律失常發作，那手術時機可以適當提前；如果病情穩定儘量等一段時間，如果急性心梗造成一些急性機械併發症，比如說是室間隔穿孔、室壁瘤形成，就要進行具體的分析，一些情况可能需要急診手術。如果急性心梗導致心衰，在藥物能够穩定的情况下盡可能等待心功能恢復後進行，手術相對比較安全。

來源：鄭州市第七人民醫院訂閱號