醫保基金是人民群眾的

“看病錢”、“救命錢”

可現實中

欺詐騙保行為屢禁不止

為嚴厲打擊欺詐騙保行為

近日

天津市醫保局印發了

《天津市醫療保障行政處罰裁量權實施辦法》

對醫保行政處罰裁量標準

作了進一步規範和明確

主要內容如下

定點醫療機構或個人處罰

第六條 定點醫藥機構存在《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條所規定的違法情形且拒不改正的，對第（一）項情形處1萬元罰款；對第（二）項情形處4萬元罰款；對第（三）、（四）項情形處3萬元罰款；對第（五）、（六）項情形處2萬元罰款；對第（七）項情形處5萬元罰款。

定點醫藥機構存在多項違法情形的，累加計算。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條

定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關首長部門依法處理：

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機构或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規定保管財務帳目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通過醫療保障資訊系統傳送醫療保障基金使用有關資料；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需資訊；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等資訊；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情况。

第七條 參保人員存在《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條情形的，暫停其醫療費用聯網結算3個月；違法金額在3萬元以上不滿5萬元的，暫停其醫療費用聯網結算6個月；違法金額在5萬元以上不滿10萬元的，暫停其醫療費用聯網結算9個月；違法金額在10萬元以上的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條

個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬於參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重複享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊等有關資料或者虛構醫藥服務專案等管道，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第八條 定點醫藥機構有下列情形之一，拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍的罰款：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重複收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）冒用基本醫療保險服務醫師、藥師名義申報醫療費用；

（六）違法金額不滿30萬元；

（七）其他造成醫療保障基金損失的較輕違法行為。

第九條 定點醫藥機構有下列情形之一，拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門1年涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額2倍的罰款：

（一）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（二）將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（三）違法金額在30萬元以上；

（四）其他造成醫療保障基金損失的一般違法行為。

第十條 定點醫藥機構或個人有下列情形之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額3倍的罰款；屬於定點醫藥機構的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）變造、塗改醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊等有關資料；

（二）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；

（三）冒用基本醫療保險服務醫師、藥師名義申報醫療費用；

（四）誘導、協助他人冒名就醫、購藥；

（五）違法金額不滿50萬元；

（六）騙取醫療保障基金支出的其他一般違法行為。

第十一條 定點醫藥機構或個人有下列情形之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額4倍的罰款；屬於定點醫藥機構的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）誘導、協助他人虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）違法行為被處理後，2年內再次發生同一類違法行為；

（三）違法金額在50萬元以上不滿300萬元；

（四）騙取醫療保障基金支出的其他較重違法行為。

第十二條  定點醫藥機構或個人有下列情形之一，騙取醫療保障基金支出的，責令退回，處騙取金額5倍的罰款；屬於定點醫藥機構的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務：

（一）偽造、隱匿、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊等有關資料；

（二）虛構醫藥服務專案；

（三）斂存他人醫療保障有效憑證騙取醫療保障基金；

（四）違法行為被處理後，1年內再次發生同一類違法行為；

（五）違法金額在300萬元以上；

（六）騙取醫療保障基金支出的其他嚴重違法行為。

不予處罰

第十三條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門不予處罰：

（一）違法金額不滿一萬元，立案調查前，主動退回騙取的全部醫療保障基金且未造成危害後果的；

（二）違法金額不滿五千元，立案調查後、行政處理决定作出前，主動退回騙取的全部醫療保障基金且未造成危害後果的。

（三）法律、法規、規章規定其他不予處罰的情形。

行政相對人的違法行為屬於本辦法第十一條、第十二條規定的，或者違法情節特別惡劣的，不適用本條不予處罰的規定。

減輕處罰

第十四條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門依法減輕處罰：

（一）已滿14周歲不滿18周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）尚未完全喪失辨認或控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（三）主動消除或減輕違法行為危害後果，退回違法使用的醫療保障基金的；

（四）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

（五）主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據，並經查證屬實的；

（六）配合行政機關查處違法行為有立功表現的；

（七）主動投案向行政機關如實交代違法行為的；

（八）初次違法且危害後果輕微並及時改正的；

（九）法律、法規、規章規定其他減輕處罰的情形。

第十五條 每符合本辦法第十四條規定的一項情形，减少1倍的罰款；屬於參保人員的，减少1個月的暫停聯網結算；屬於定點醫藥機構的，减少3個月的暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

符合多項減輕處罰情形的，可以累計减罰，但處罰金額不得低於違法金額的30%，暫停聯網結算不得低於1個月，暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務不得低於3個月。

按最高檔次實施處罰

第十六條有下列情形之一，且不具有減輕情形的，醫療保障行政部門按最高檔次實施處罰：

（一）違法情節惡劣，造成嚴重危害後果的；

（二）責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的；

（四）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；

（五）法律、法規、規章規定應當按最高檔次實施處罰的其他情形。

同時具有本條第一款所列情形和減輕情形的，應根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮後實施處罰。