食管癌是非常常見的消化道腫瘤，而我國是食管癌高發大國，致死率高居惡性腫瘤第四位。採用標準治療方案治療食管癌，效果始終不理想。如何來破局？江蘇省腫瘤醫院一項食管癌短程新輔助放療聯合化療及免疫治療的臨床研究，作出了新探索。

食管癌的腫瘤細胞

早期就喜歡“往外跑”

江蘇省腫瘤醫院胸外科蔣明主任醫師介紹，食管癌在我國發病率位居癌症第五位，死亡率位居第四位，採用標準方案總體治療效果仍然是偏差的。這首先與發現時腫瘤分期就偏晚有關。

“食管癌是一個筦道器官，壁比較薄，但從解剖上也分為四層，分別是黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜。腫瘤細胞侵犯到黏膜下層時，就已經開始有淋巴轉移了。”蔣明主任介紹，此階段即便在內鏡下看，僅僅表現為病變黏膜稍微隆起，對患者來說幾乎不會有任何症狀。等癌細胞侵犯深到肌層了，或長到食管周徑一半了，梗阻感才明顯，這時候，50%-70%的患者已經出現了轉移。

同時，因為食管黏膜下層的縱向淋巴管比較多，所以食管癌的轉移往往是跳躍性轉移，往上、往下走都很常見，並不會集中在腫瘤附近。“胸腔、腹腔都得廣泛清掃，手術做得都比較大，對患者損傷也大。”

“看不見”的癌細胞

讓腫瘤很快捲土重來

江蘇省腫瘤醫院放療科朱向幟主任醫師告訴記者，局部晚期食管癌常規手術五年生存率只有30%~40%左右，多數患者術後會出現區域淋巴結或全身轉移，而不做手術做根治性同步放化療的患者的中比特無病時間多不滿一年，5年生存率20-30%左右。這部分患者因為原發灶沒有被“端掉”，原發灶裏又有惡性程度最高幹細胞存在，所以易於在原發灶處復發。

作為拿手術刀的外科醫生，蔣明主任也評估，國內食管癌手術已經做得很好，但在治療效果上也到了瓶頸期，很難單純通過手術來提高患者的五年生存率。蔣明主任醫師表示，實際上，一比特患者到醫院來就診，醫生思維上要“看見”三種癌細胞，一是原發灶，二是淋巴轉移灶，三是現時檢查手段無法發現的腫瘤病灶。手術切掉原發灶，清掃解决了發現的轉移灶，但那些潜在隱匿的癌細胞還在，腫瘤很快會“捲土重來”。

引入免疫治療的“三聯方案”

免疫+放化療成“黃金拍檔”

腫瘤免疫治療是近年熱門的治療方案，通過啟動人體免疫系統，依靠自身免疫機能去殺滅癌細胞，為提高食管癌的治療效果帶來了希望。

為探索食管癌治療新方案，江蘇省腫瘤醫院胸外科蔣明主任與放療科朱向幟主任共同主持了一項食管癌短程新輔助放療聯合化療及特瑞普利單抗免疫治療的Ib期臨床研究，該項研究也是世界上首個食管癌相關短程新輔助放化療及免疫治療研究。研究調整了標準輔助治療的方案，在術前引入了免疫治療同步放化療，並提高了放療的單次劑量，降低了總劑量，從而使得比傳統方法放療療程縮短一半，縮短了患者住院時間，降低了醫療費用。入組的18例局部晚期食管癌患者，均已順利完成新輔助治療，13例已成功完成手術治療和出院。研究初步結果表明方案用於局部晚期可切除食管鱗癌有較好安全性及很高的完全緩解率，超過一半的患者在手術時食管腫瘤已經完全消失。

“在製定方案時，安全始終是我們首先考慮的。”朱向幟主任醫師表示，儘管與放化療相比，免疫治療的細胞毒性副反應更低，但也可能出現免疫系統被過度啟動從而出現免疫相關的副反應，所以在免疫藥物選擇上，最終選定了較為安全的特瑞普利單抗。該藥物是國內首個上市的國產PD-1免疫治療藥物，已獲批用於黑色素瘤、鼻咽癌、尿路上皮癌治療，今年也在晚期食管癌一線治療方面取得了III期臨床的確證性數據。

新輔助治療

術前給癌細胞“迎頭痛擊”

在確診食管癌後，很多患者和家屬會很急迫的想手術一切了之。“但從醫學角度，如果已是局部晚期，先直接手術效果常不如先做新輔助治療後再手術。”蔣明主任醫師介紹，所謂新輔助治療是在手術前，通過免疫藥物聯合放化療等抗腫瘤治療方案，先給腫瘤“迎頭痛擊”，縮小或控制可見病灶，殺滅隱匿病灶。這樣手術難度也隨之下降，腫瘤活性降低，手術更安全，重要的是提高了遠期效果。“對於大多數中晚期的病人尤其應該做新輔助治療。”蔣明強調。

現時，國內外均已開展了食管癌新輔助治療的相關研究，在此次研究中，還首次引入了放療科和胸外科聯合靶區概念。“胸外科與放射科從治療開始就聯手，能為後一步的手術來考慮，優化放療照射區域和不影響手術及吻合口癒合等問題，降低手術風險。在不影響療效的基礎上，讓患者進一步獲益。”蔣明主任醫師表示，“這種MDT的模式不能到了患者治療後期才開始用，而是在初始治療時就啟動，因為第一步治療方案决定了基礎和未來的治療走向。”

你知道嗎？

超過65攝氏度的熱飲也是“致癌物”

兩位專家表示，食管癌的確切病因不明，但有研究發現，喜歡吃熱食燙食、醃製品、進食過快、飲酒吸烟都是重要的致病因素。尤其是愛吃燙食這一點，很容易被忽略，食道黏膜嬌嫩，只能承受50℃左右的溫度，國際癌症研究機構已經將超過65℃的熱飲，列為2A類致癌物，有致癌的風險。總體來說，食管癌是一種生活方式病，需要系統來防範。

“食管癌早期沒有症狀，靠個人感覺來早期發現食管癌很難，所以食管癌要早診早治，需要注意定期體檢，將胃鏡加入到常規體檢中來。”蔣明主任醫師表示，高發區50歲以上有消化系統症狀，特別是有食道癌和胃癌家族史的屬於食道癌高危人群，建議定期做胃鏡檢查。

蔣明主任醫師：

出診時間：江蘇省腫瘤醫院週一下午

朱向幟主任醫師：

出診時間：江蘇省腫瘤醫院江寧院區週三上午

揚子晚報/紫牛新聞記者楊彥

校對李海慧