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同一個醫保帳戶,一天之內先後在鎮江市6家醫療機構配取10餘種藥品,一年內竟有上千次就診記錄。這异常的就診和配藥行為背後,究竟隱藏著怎樣的風險隱患和犯罪行為?
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參保人員帳戶异常
瘋狂開藥究竟是為何?
2020年7月,鎮江市醫保局在做醫保結算數據稽核時,發現部分參保人員的帳戶存在异常開藥情况,不符合正常用藥需求,於是將相關線索轉遞鎮江市警察局。
接報後,公安機關高度重視,抽調精幹警力組成專案組,迅速開展案情分析研判,並會同醫保部門全面梳理近萬條醫保數據,發現多個醫保帳戶在鎮江市各醫院門診開藥過程中,存在有病多開、無病虛開等情况。
更讓人不可思議的是,經相關醫療專家分析,這些人開藥的頻次之高、種類之多、金額之大,已遠遠超出常規的用藥標準,而且從病理和藥理上分析,有些藥如果同時服用甚至會相互拮抗。
60多歲的許某和江某正是帳戶存在异常的參保人員,他們是一對夫妻,經査詢,2020年1月至7月期間,兩人用醫保卡在全市六七家醫院各開了上百種藥,市場價近20萬元,相比前兩年的開藥數顯得十分不合理。2017年兩人一共只開了數千元的藥,通過瞭解疾病史,得知除了丈夫有高血壓、糖尿病等慢性疾病外,兩人均未突發重疾,為何開藥的種類和金額出現猛增,這背後有著什麼貓膩?
經查,許某和江某在多家三甲醫院和社區診所中間不斷奔波就診、開藥,袋子裏裝的全是從各醫院開出來的常用藥,多為心腦血管、高血壓、糖尿病等相關的慢性病用藥,譬如速效救心丸、腦心通膠囊等。然後,許某會在固定時間到鎮江市某廣場,將一個黑色的箱子放到一輛越野車上。
這輛越野車的駕駛人為李某。就在警察準備抓捕時,李某似乎有所警覺,所有現場交易都不親自上陣,而是遙控指揮他人。
犯罪鏈條浮出水面
開藥到賣藥每一環都有“專業團隊”
專案組繼續蹲守摸排,耐心的等待有了結果。2020年11月底,警方獲取線索,李某和另一名開藥人劉某要面對面交付,並約定12月1日晚見面。當晚,警方將李某和劉某抓獲,還現場繳獲各類藥品80餘種、1500餘盒,價值8萬餘元,同時落網的還有許某夫婦。
經審訊,幾人均如實交代了犯罪事實,一條完整的“醫保藥品非法採購、銷售”利益鏈浮出水面,而李某和許某夫婦的交易只是其中的冰山一角。醫保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”,但在犯罪分子的眼裡,這可是一塊大蛋糕。
“從嫌疑人的交代中,我們瞭解到開藥的多為中老年人,本來就患有慢性疾病,由於長期看病吃藥,從中尋得‘商機’”,鎮江市警察局京口分局健康路派出所所長姚斌介紹,“醫保統籌基金可報帳90%,在很大程度上幫助患者減輕了醫療壓力,但也囙此讓他們萌發回收藥品再轉賣牟取暴利的想法。”
根據相關規定,門診一次性開藥量一般不超過7天,部分慢性病藥品一次最多可開一個月藥量。但由於不同醫院間缺乏聯查機制,行為人同一天或幾天內輾轉多個醫院開出同一類藥品,也難以察覺。
經過連續多日的偵查,警方發現這是一條盤根錯節的黑色騙保產業鏈,分為開藥人、藥販、中間商、藥店4個環節。團夥內部組織嚴密、分工明確,藥販組織開藥人多開、虛開藥品,收購後賣給中間商,中間商再以遠低於市場的價格將藥品賣給藥店,經層層倒賣牟取暴利。處於鏈條上的每個人都能獲得利益分成,而這筆錢的支出方,則是珍貴的國家醫保基金。
許某和江某就是開藥人,藥販李某從兩人處收購藥品,再轉賣給中間商,為了躲避警方追查,李某從不在鎮江當地銷售,均是賣向外省市。警察發現李某的上線有多人,其中收藥最多的是泰州一名叫陳某的男子。
大量藥品流入地下市場
20餘個醫保詐騙團夥覆滅
專案組隨即組織警力圍繞陳某展開一系列週邊摸排工作,通過持續追跡擴線,今年3月10日左右,警方判斷集中收網時機成熟,組織在多地同步收網,成功將陳某抓捕歸案,其餘相關的開藥人、藥販和藥店從業人員也悉數落網。經查,涉及的藥店達140餘家,這些藥店大多地處鄉鎮農村,地理位置隱蔽偏僻,監管難度大。
據瞭解,陳某原是一家醫藥公司的銷售員,工作多年積累了不少藥店資源,2014年他偶然間發現了通過多開、虛開藥品欺詐醫保基金來獲利的途徑,於是,陸續糾集了20餘名藥販開始在全國各地收藥。
陳某的落網讓整個幫派的組織架構更加明晰,辦案民警說了幾個簡單的數位,100,10,40,55,70100,這背後卻是醫保詐騙案的整個網絡。
某種醫保目錄甲類藥品,單價100元,刷醫保卡僅需付10元就可買到,隨後將藥品以40元的價格轉賣給藥販子,藥販子再以55元的價格轉賣給中間商,中間商以70元的價格賣給藥店,藥店則按照100元的零售價將藥賣出去。這不是一道燒腦的數學題,而是這起詐騙醫保基金案的一個縮影。開藥人-藥販-中間商-藥店,嫌疑人從多個下線處收藥、又賣給多個上線,互相交叉又互不影響,構成了一張錯綜複雜的關係網。
5月10日,經江蘇省公安廳刑警總隊協調,鎮江市警察局成立10餘個抓捕小組,在安徽、河南、山東等11個省市同步收網,成功打掉20餘個醫保詐騙團夥,抓獲犯罪嫌疑人180餘名,收繳各類涉案藥品近3萬盒,扣押涉案資金266萬元及其他資產。現時,案件正在進一步偵辦中。
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