文|尹莉娜

編輯|楊中旭

中國醫改的重中之重，醫療服務價格和醫生薪酬制度改革，再次站上風口。8月31日晚，國家醫保局等八部門公佈了《深化醫療服務價格改革試點方案》。此前一周，其聯合國家衛健委等五部門還印發了《關於深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》。有業內聲音評論：“管錢的”、“發薪水的”都來了，這次改革“穩了”。

本輪改革，與三明醫改緊密相關。繼6月17日國辦通知“推廣三明醫改經驗”之後，7月初，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委再赴三明調研，相關領導在當時的新聞發佈會上就表示，三明醫改，在醫療服務價格和薪酬制度改革上做得卓有成效。

三明醫改這九年，先壓虛高藥價、堵浪費，再把節省下來的大部分資金交給醫務人員，以大幅增長的陽光年薪替代見不得光的回扣。這個三線小城的改革路徑，正在為上升國家頂層設計，近幾年來國家醫保局主導的藥品耗材集采和醫保談判深入人心。

此前，北京市衛健委黨委書記、副主任鐘東波在接受《財經》採訪時曾表示，三明醫改的覈心，是醫生年薪制。換言之，薪酬制度改革，是醫療服務價格調整的覈心。三明的具體做法是，實行全員目標薪酬制、年薪計算工分制，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯系；實行黨委書記、院長和總會計師年薪制，年薪由政府財政預算安排，根據考核的結果來發放。三明醫務人員收入逐年增長，人員支出占公立醫院業務支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%，公立醫院運行中支出結構也得到了優化。

全國醫療衛生體系，牽一髮而動全身。公立醫院醫生薪酬制度的改革，不僅僅是公立醫院“院牆”之內的事，更將影響“院牆”之外的非公醫療，即民營醫院和醫生集團等相關方。

在關於新一輪醫生薪酬改革討論愈漸深入之際，《財經》獨家專訪“國內醫生集團第一人”、著名血管外科專家張强醫生，2012年之前，張强的身份是上海知名三甲公立醫院主任，從體制內“出走”後，他建立了國內首個醫生集團，成為明星醫生。從“內”而“外”的選擇和經歷之下，張强醫生對於公立醫院體制改革有著獨特的觀察和深入的思考。

01非公醫療總是有出路

《財經》：公立醫院醫生薪酬提升之後，“轉會”動力會减弱？這對非公醫療是否會產生較大的衝擊？

張强：我們先做一個底層的分析。如果公立醫療體系非常成熟完備，能够滿足社會的醫療需求，那麼民營醫院其實是多餘的，醫生集團也沒有存在的必要。因為我們的目標就是希望提供患者更滿意的醫療，但如果改革目標實現，公立醫院對病人提供的服務各方都滿足，醫生集團不是必須要做的。

但現實很骨感。醫生薪酬改革制度，如果按照現有公立體系運作和收費模式，醫院做多虧多。公立醫院的收入中，來自財政撥款的只占10%，剩下的九成是需要通過自身運營賺出來的。囙此三明醫改要騰籠換鳥，把不合理的藥品耗材收入水分打掉，避免過度醫療消耗大量資源，省下來的，就可以提高醫生待遇。

但三明模式推廣到其他城市，可能要考慮以下問題：第一，如果沒有政府的統籌，醫院的收入减少了，就要面臨財務風險；第二，騰籠換鳥，醫生的收入期望值存在差异。假設從房價收入比來看，三明的醫生評估年薪16.9萬，當地平均房價不到2萬每平米；而上海房價是10萬，那麼上海醫生的平均年薪是否需要開到百萬以上？如果這樣，上海的三甲醫院也撐不住人力成本。

《財經》：肯定不能讓上海的三甲醫院垮掉。

張强：你說得對。這時候，有三條可能的補償路徑：第一條，政府給錢兜底。這可能是公立醫院最理想的情况。很多國家也都把公立醫療機構的醫生養起來，他們相對比較”佛系”，工作收入穩定，不需要面臨外界太大的競爭。也就是說，公立醫院提供基本醫療服務，不需要依賴過度醫療。但是這條路徑能否實現的關鍵，是看政府能不能統籌各方利益。三明願意嘗試兜底，深圳財政收入很好可以兜底，但其他城市並不一定具備條件和理念。

另外，大部分三甲醫院的專家、博導教授，圍著國家自然科學基金、SCI論文轉。臨床上很多公立醫院一方面在做許多本來可以在日間手術中心就可以完成的普通疾病診療，另一方面又不斷追求高端昂貴的設備和科技。這種情況下，政府兜底的難度和代價會非常大。

第二條出路是廉價醫療。用最便宜的藥，把各種成本控制到極致，也就是薄利多銷。比如，醫院多開分院新增床位，新增醫生的勞動時間，醫生收入也會新增，但問題是，這樣有可能導致過度醫療，醫生過勞，服務質量下降，法律糾紛等風險大幅增加。

第三條路是體制外多點執業。即公立醫院沒辦法給一些骨幹醫生高薪，體制內醫生騰出部分時間和精力，去接外面的活，來彌補自己組織薪水的不足。“飛刀”手術就是典型，現在很多公立醫院對此都是“睜一隻眼閉一隻眼”。

《財經》：聽起來，不論哪種情况，非公醫療都是有活路的。

張强：做完了分析，現在我們再來回答剛剛的問題——公立醫院醫生薪酬改革之後，對非公醫療是否會產生較大衝擊？如果是第一種，政府兜底基本醫療，那麼特需市場會留出空間，非公醫療市場會繼續存在；如果是第二種，公立醫院大量擴張，醫療服務質量因為管理和運營難度增加會隨之下降。那麼一部分患者還是會選擇到私立醫療機構尋求優質醫療服務；一部分醫生也會出於對自身更健康和舒適的工作環境而加入非公醫療。第三種情况，醫生要通過多點執業來彌補收入不足，必然要求市場上有足够條件和服務口碑的非公醫療機構。

現實中，薪酬改革很難一步到位，囙此無論哪一種情形，非公醫療市場總是有存在的理由和空間。但前提條件是，非公醫療必須有高品質的科技和服務，不能坑蒙拐騙，關注點不在於樓建得有多好，而是服務和科技，同時，讓醫生在私立機构能够有尊嚴地執業。

無論是哪一種情况，對醫保依賴小的優質非公醫療都是利好。過去，有些民營醫院靠吃醫保、抓監管漏洞甚至騙保生存，但未來這種路子行不通了。近年來，一些民營醫院，醫保一收緊就面臨倒閉風險。

02好醫生應以患者為中心

《財經》：怎樣的醫生薪酬，是一個合理水准？

張强：現在面臨的情况比較尷尬。公立醫院壟斷格局下，醫生工作量大，很辛苦，對薪資期望值自然非常高。一些醫生灰色收入的部分，遠遠超過陽光收入。如果一名三甲醫院的醫生跳槽到張强醫生集團，他只能有陽光收入。陽光收入並不一定有灰色收入那麼高，且需要依法納稅。而公立醫院薪酬體系改革，很難按照灰色收入的數位來彌補，現實上也補不起，道德和法規上也說不通。

三明市去推行這個方面的改革，努力去探索醫療服務合理的價格，以及公立醫院醫生的薪資價位，就非常值得肯定。現時在三明，據說醫生收入是居民人均年收入的4.3倍，符合國際標準。

《財經》：我們去過三明，三明醫生的滿意度還不是很高？

張强：長期以來，公立醫院在財政補貼不足的情况下運行，過度醫療和灰色收入在某些醫療機構根深蒂固，現在的改革必然要付出很大的代價。但這種代價是可以承受的，就像國家整頓娛樂行業的問題一樣，現在處理會對產業有一定影響，但如果不處理，將來問題更多。

過去，醫生沒有太多平臺的選擇，只能在公立體系中熬著。三明醫改的年薪制至少給了醫生們一些選擇：如果你喜歡穩定，不喜歡冒風險，可以在公立“吃皇糧”；如果不喜歡穩定，並且個人的科技水准特別强，你就可以到福州、廈門、上海去一展身手。而且當下國家對社會辦醫、多點執業的政策非常開放，對醫生是一個特別好的機遇。並且，政府提高醫生薪酬的同時，也在嚴厲打擊灰色收入，遏制過度醫療。否則社會怨言還會更多，社會矛盾會更大。

為什麼說當下對醫生薪酬改革是個時機？第一，醫保控費趨嚴，需要建立補償機制；第二，打擊醫藥領域腐敗趨緊，亟需建立醫生合理的陽光收入體系；第三，多點執業和社會辦醫通道已經放開，醫生有更多選擇。

以前的改革，都是“猶抱琵琶半遮面”。現在，“動真格”的了，有些灰色鏈條將難以生存，對一些醫生和醫療機構而言，改革帶來的衝擊會比較大。

《財經》：什麼樣的醫生適合到市場化的環境中去？

張强：公立醫院中所謂的名醫，與體制外的評判標準不盡相同。公立三甲醫院裏，學術地位和行政權力很重要，醫院管理者是否滿意、基金和科研文章能不能上SCI期刊，是第一位的。但在私立醫院，社會和患者對醫生的服務、科技和態度是否滿意、是否認可，非常重要。

“以患者為中心”這個口號，聽起來容易，要做到太難。一些公立醫院在業務快速增長的同時，忽視了醫療服務中的人文關懷這一環，所以一些醫學生畢業時滿腔熱情，幾年後卻逃離了醫生隊伍。更多的醫生一邊抱怨，一邊苦苦堅持。醫改的根本，就是從“以醫院為中心”變為“以患者為中心”。

《財經》：聽起來，你很看重三明醫改。一座東南丘陵地區的三線小城，對總部在上海的私立醫生集團的發展，有著怎樣的意義？

張强：這是一個好問題。看似風馬牛不相及，但兩者關聯非常大。

我認為，三明醫改的價值是被低估的。醫改是世界性難題，難關重重。比如剛剛說到的醫生的陽光收入，到底定多少醫生才滿意？它幫助我們在更廣闊的範圍內，發現了醫生的價值和對應的價格。這對全國範圍內非公醫療的發展，都有好處。

另外，三明擠出藥品耗材水分、調整醫生薪酬結構後，醫保基金省下來了，公立醫療體系並沒有垮掉，老百姓也沒有囙此看不上病而怨聲載道，也沒有產生更多的醫療衝突，這已經是非常了不起了。

儘管以我的局限視野，無法去評判三明醫改的成績，但我認為三明醫改是中國醫改歷程中的一個重要樣本。它作為經濟發展水准中等的三線都市，能代表中國最廣大地區的可承受情况，意義重大！同時，也可作為各地改革的可借鑒模範。

（作者系《財經》研究員）