警惕糖尿病患者的年輕化趨勢

撰文|汪航

一個健康人從發熱、嘔吐、腹痛發展到多器官、多系統衰竭需要多久？

“不到一天時間。”近日，廣州市第一人民醫院南沙醫院就接待了這樣一比特病人。

醫院ICU主任葉珩告訴“醫學界”：“患者很年輕，身體一向健康，沒有病史，也沒有明顯‘三多一少’（多飲、多尿、多食、消瘦）的症狀，但卻在一天之內出現酮症酸中毒並多器官功能不全等危象，隨時危及生命。”

“這就不是糖尿病或者急性胰腺炎能解釋的了。”

不到30歲，血糖比正常值高3倍

7月24日，張莉（化名）出現口幹、多飲並伴有腹痛、頭暈、乏力等症狀，嘔吐了10餘次。

25日，她到廣州市第一人民醫院南沙醫院內分泌科就診，稱自己發病前幾天並沒有吃什麼特別的食物，只是喝過糖水和十幾支甜飲料，除了平日常喝奶茶外，也沒有糖尿病病史。

內分泌科室醫護人員給予輸液、降血糖等處理，但病情沒有好轉，反而繼續加重，並且逐漸出現意識改變、血壓下降，隨後將張莉轉重症監護室（ICU）繼續搶救。

ICU團隊部分醫生，右一為葉珩主任受訪者供圖

當張莉的化驗報告出來時，值班醫生們發覺“情况不對”。

葉珩告訴“醫學界”：“她的血糖值高達38.86mmol/L，遠遠高於正常值（非空腹時≤11.1mmol/L），而血澱粉酶高達396U/L，正常範圍是30-110U/L。”

此外，張莉的血酮、血白細胞、pH值、剩餘堿、乳酸、肌鈣蛋白等名額均出現嚴重异常。腹部CT顯示，她的胰尾部局部膨隆，周圍脂肪間隙模糊，有可能出現了胰腺炎。

葉珩表示，張莉的糖化血紅蛋白（HbA1c）為6.2%，處於正常範圍內。糖化血紅蛋白的測定可以反映過去2-3個月的平均血糖水准。這就意味著張莉三個月前的血糖穩定。

張莉的部分化驗名額受訪者供圖

“如張莉所說，她沒有糖尿病病史。”但高血糖從何而來？

考慮到張莉症狀特殊，葉珩和整個ICU醫護人員密切監測張莉的生命體征，及時實施補液、調控血壓、小劑量胰島素控制血糖、補堿、消酮、營養心肌、抑酸護胃等措施。

搶救8小時後，張莉狀況有所緩解。在接下來的時間裏，張莉各項檢查結果也陸續出來，輔助檢查提示，她的胰島功能不全，且血紅蛋白濃度一直未有升高或下降，血糖一直不穩定。

綜合考慮，葉珩及ICU醫護團隊找到了張莉的病因——她患上了暴發性1型糖尿病，合併休克、胰腺炎、心肌炎、多器官功能不全。

什麼是暴發性1型糖尿病

“醫學界”梳理發現，1型糖尿病（T1DM）分為自身免疫型（1A型）和特髮型（1B型）。暴發性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）屬於1B型，最早是在2000年，由Imagawa等日本學者在1型糖尿病人群中發現，屬特殊病例。它在黃種人中發病率較高，其中日本的發病率最高，10.3%的新發T1DM患者為暴發性1型糖尿病（FT1DM）。

作為1型糖尿病（T1DM）的亞型，暴發性1型糖尿病以胰島β細胞超急性、完全不可逆性破壞為特點。臨床表現為血糖急驟升高，快速進展為酮症酸中毒、高滲狀態等急性併發症，缺乏糖尿病相關自身抗體，表現為嚴重代謝紊亂、多臟器損害，病情危重，預後差。

暴發性1型糖尿病患者病房受訪者供圖

2012年，日本糖尿病學會製定了暴發性1型糖尿病的診斷標準，認為暴發性1型糖尿病應該滿足以下3點：

1.出現高血糖症狀約1周內發生糖尿病酮症或酮症酸中毒；

2.初診時血糖≥16.0 mmol/L（≥288mg/dl），且糖化血紅蛋白

3.尿C肽排泄

同時，日本糖尿病學會認為，對於出現高血糖症狀1周內發生糖尿病酮症/酮症酸中毒而初診空腹血糖≥16mmol/L的患者，應進行暴發性1型糖尿病篩查。對於符合第2、3條的患者，即使病程超過1周，也應高度懷疑為暴發性1型糖尿病。

葉珩告訴“醫學界”，在臨床中：“該病發病機制尚不明確，可能與遺傳易感性、病毒感染、自身免疫和妊娠等因素有關。”

據悉，國內不同地區成年非特殊人群暴發性1型糖尿病患者的臨床特徵並無明顯差异。2019年，解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科王雅靜等醫生在《解放軍醫學雜志》上發表的《暴發性1型糖尿病臨床特點的比較分析》中證實這一點。

論著原文來源：中國知網

該研究同時指出，國內暴發性1型糖尿病占所在醫院全部住院1型糖尿病的1.7%—7.5%，好發於成年人，臨床表現較青少年發病者更顯著、病情更危重。

葉珩表示，暴發性1型糖尿病還可伴發多種合併症，包括肝腎功能損害、胰酶升高（甚至胰腺炎）、橫紋肌溶解和電解質紊亂等。

患者需終生使用胰島素治療

暴發性1型糖尿病還有一大特點：胰島功能衰竭。

但由於胰島功能衰竭不能逆轉，暴發性1型糖尿病患者在出院後仍需長期依賴胰島素控制血糖。

葉珩告訴“醫學界”，患病後，患者胰島功能幾乎完全喪失，在空腹、餐後2小時或經胰高血糖素刺激後的血C肽值均處於極低水準，經常出現年齡很小卻完全依賴胰島素的病例。

他認為，對高度懷疑暴發性1型糖尿病患者，治療必須立即開始，否則可能出現休克、腎衰竭等嚴重急性併發症而在短期內死亡。

現時，對於暴發性1型糖尿病患者的治療方案仍值得進一步探討。廣東省汕頭市中心醫院內分泌科醫生翁煥根據醫院收治的4例暴發性1型糖尿病患者，總結了部分治療經驗。

他認為，治療原則除了與1型糖尿病出現酮症酸中毒相同外，必須嚴密監測肝腎功能電解質等情况，警惕併發症的發生，一旦有器官功能衰竭（急性腎功能不全、肌溶解）發生，需採取綜合治療措施。

“對於血胰酶升高及肌酸激酶及血肌酐輕度升高者，考慮酮症酸中毒時血容量减少，微循環障礙，組織缺血缺氧所致，需動態監測，一般隨著高血糖和的糾正而恢復正常。”

一項發表在Diabetologia上的研究報告《暴發性1型糖尿病是糖尿病微血管病變的高危人群——基於日本為期5年的全國性研究》（Fulminant type 1 diabetes as a high risk group for diabetic microangiopathy——a nationwide 5-year-study in Japan）提出，急性期合併酮症酸中毒的患者必須靜脈補液和小劑量胰島素泵靜脈滴注維持，治療原則與1A型糖尿病出現酮症酸中毒相同，並根據血糖情况調整胰島素泵用量，同時要嚴密監測血糖、血酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶等相關名額。

論文原文

研究指出，“酮症酸中毒糾正後，可改用速效或超短效胰島素聯合中長效胰島素强化治療，胰島素治療需終生維持。”

據悉，這主要是由於暴發性1型糖尿病患者缺乏胰島素分泌能力，胰島功能比經典1A型糖尿病患者更差，血糖會波動很大，難以穩定。

囙此，暴發性1型糖尿病患者需使用胰島素終生治療，且使用劑量明顯高於1A型糖尿病患者，發生糖尿病相關併發症的風險也會更高，應注意監測血糖水准。

糖尿病開始盯上年輕人

在國內，中南大學湘雅二醫院於2005年率先報導4例暴發性1型糖尿病。

隨著認識水准和關注程度的提高，國內近10年來有關暴發性1型糖尿病的報導也越來越多。

2013年，中山大學附屬第一醫院以10年的病例樣本為例，發現在205例1型糖尿病患者中，共有18例符合暴發性1型糖尿病診斷標準，患者起病年齡（27±10）歲，出現症狀至診斷時間（3.2±2.3）天，所有患者均以酮症酸中毒起病，1/3患者出現昏迷，半數患者伴低鈉血症。

2016年，海南省人民醫院以過去7年間收治住院的16例暴發性1型糖尿病患者為樣本，分析了患者的臨床特點。研究發現，暴發性1型糖尿病患者占同期所有住院糖尿病患者的0.70‰，占住院1型糖尿病患者的3.5%。

2019年，浙江海寧市中心醫院急診室接診了一比特25歲的靚女，她的血糖高出正常人上限值16倍，達到97.3mmol/L。後被診斷為暴發性1型糖尿病，並伴發急性腎功能衰竭、酮症酸中毒，橫紋肌溶解症等嚴重情况。

今年2月，中國人民解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科醫生王雅靜團隊聯合海南分院內分泌科醫生楊國慶，分析了國內299例暴發性1型糖尿病病例及臨床特點，研究成果發表在《中華內分泌代謝雜誌》上。

其中，216例有具體年齡描述，其中未成年暴發性1型糖尿病患者約占11.5%。66.7%的患者起病時，年齡在19-39歲之間，中比特起病年齡為32.5歲（9個月-76歲）。

論文原文圖片來源：中國知網

這也就意味著，青年（15-34歲）成為暴發性1型糖尿病的主要群體。研究同時表明，1型糖尿病多發生在兒童和青少年：61.3%的1型糖尿病患者年齡在18歲以下，30歲以下罹患1型糖尿病的比例為94.1%，囙此1型糖尿病又叫青年發病型糖尿病。

除1型糖尿病外，也被稱作成人發病型糖尿病，主要以老年群體為主的2型糖尿病，年輕化趨勢也越來越明顯了。

2020年4月，《醫學雜志》刊發了中國醫科大學、鄭州大學、西安交通大學等組織合作的研究成果。這一以全國31個省區市共計75880名參與者為樣本的調查研究顯示，目前我國18～29歲人群中糖尿病患病率已達2%，30～39歲之間是6.3%。

天津醫科大學朱憲彝紀念醫院內分泌科主任張秋梅此前接受《了望》新聞週刊採訪時表示，他最大的臨床診療感受是：在20世紀90年代，40歲的糖尿病患者都很少見，絕大多數患者年紀在50歲以上。“現在年輕的面孔幾乎每隔幾天就會在診室出現。”

葉珩告訴“醫學界”，年輕人患糖尿病的成因主要和生活習慣有關有關，“包括壓力、熬夜、缺乏運動、高油高糖高熱量的飲食等。”

青少年糖尿病早期

出現併發症的速度驚人

除了年輕人糖尿病患病率越來越高外，青少年2型糖尿病早期出現併發症的速度也愈發“驚人”。

近期，發表在《新英格蘭醫學雜志》的一項研究調查了500比特青少年2型糖尿病患者（平均年齡為26.4±2.8歲，自診斷為糖尿病的平均年齡為13.3±1.8歲）的相關併發症情况。

論文原文圖片來源：The New England Journal of Medicine

結果顯示，60.1%的受試者至少發生一種糖尿病微血管併發症（視網膜疾病、神經病變或糖尿病腎病），超過四分之一（28.4%）的受試者有兩種或兩種以上併發症。

在青年時期患2型糖尿病的參與者中，併發症的風險還會隨著時間的推移穩步新增，並在成年時影響到大多數人。

該研究的共同作者、科羅拉多兒童醫院臨床和轉化研究中心的Philip S. Zeitler博士指出：“現時可用的降糖藥物對青少年發病的2型糖尿病治療效果有限。這可能是因為，許多2型糖尿病青少年的β細胞功能迅速惡化，青少年時期得糖尿病的個體，可能在某種程度上β細胞更脆弱，而且2型糖尿病年輕患者比年長患者的胰島素抵抗情况更嚴重。”

他補充稱：”這些年輕人出現併發症的速度驚人，並在成年早期受到廣泛影響，這一事實表明，無論是為了控制血糖還是控制高血壓和血脂异常等危險因素，都需要積極的治療。青少年2型糖尿病患者在診斷時很年輕（約為14歲），我們需要採取更强有力的干預。”

參考資料：

[1]王雅靜，杜錦，臧麗，等.國內299例暴發性1型糖尿病病例複習及其臨床特點分析[J].中華內分泌代謝雜誌，2021,37（02）：123-128.

[2]王雅靜，趙思童，賈曉蒙，等.暴發性1型糖尿病臨床特點的比較分析[J].解放軍醫學雜誌，2019,44（11）：936-941.

[3]應令雯，馬曉靜，周健.暴發性1型糖尿病病因及發病機制的研究進展[J].中華糖尿病雜誌，2017,9（02）：139-142.

[4]當糖尿病盯上年輕人：18-29歲人群糖尿病患病率已達2%.瞭望新聞週刊

[5] Prevalence of diabetes recorded in China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study.Bmj，2020

[6]TODAY Study Group（2021）. Long-Term Complications in Youth-Onset Type 2 Diabetes. N Engl J Med，DOI: 10.1056/NEJMoa2100165

來源：醫學界

責編：田棟梁

校對：臧恒佳

製版：舒茜