一比特77歲的老年女性，半月前下樓時意外踩空跌倒，臀部（屁股）著地，當時就腰痛得無法站立，但是未就醫，自己塗抹點兒扶他林軟膏，可腰痛不見好轉，臥床時還好些，一起身、一直立腰痛就加重。於是就來住院了。

醫生檢查，第4、5腰椎的部位壓痛明顯，有叩擊痛，脊柱縱向叩擊痛也是陽性。

說到這兒，懂行的一定會說，腰椎骨折了。

老年女性，常有骨質疏鬆，跌倒時臀部著地，這種受力管道，最容易引起胸腰椎的壓縮性骨折。檢查時局部腰椎有壓痛、叩擊痛，提示了受損傷的部位。

沒錯，一拍片子，腰4、5椎體壓縮性骨折。骨科看了，治療並無特殊，佩戴支具即可，於是，定制支具。

可是，患者家屬找到醫生說，這次住院，其實主要還想解决患者近期“進食减少”的問題。因為患者最近半個月吃飯比原來明顯減少了。

這個問題管床的醫生也瞭解過。患者5年前曾經檢查過胃鏡，診斷為“反流性食管炎”，就是有胃-食管返流，胃液反流到食管裏，刺激食管黏膜，引起了損傷、炎性改變。患者診斷後，間斷服藥。但有時還是有上腹部不適，反酸、噯氣，所以醫生考慮還是反流性食管炎、慢性胃炎的緣故。

患者還有高血壓、冠心病史。

入院第二天，患者的血液化驗結果也出來了，血常規、肝功能、腎功能都正常，沒有發現什麼影響食欲的因素。

再者，患者午飯的時候醫生還到病房裏看過，看到食物的品種挺多，病人吃飯時也沒說什麼不舒服，感覺患者進食還不錯。

可是，主任不放心，因為家屬專門說到了這個問題。

再次詳細詢問病史。患者最近半年來感覺“胃部”不適，進食量比以前减少，最近半個月越發明顯了。不想吃飯，一般都是吃些稀飯，有時候還有噁心，其他不反酸、不噯氣，肚子不痛，大便正常。這些表現和以前的“反流性食管炎”並不一樣啊！

問患者為什麼願意喝稀飯？說是吃饅頭或者米飯需要喝水才能下咽。因為吃飯費力，所以吃得少了。但是沒有胸痛。囙此，不是什麼食欲減退、不想吃飯，而是進食有障礙，所以吃得少了。

進食有障礙，這個問題引起了主任重視。進食固體食物出現吞咽障礙，要警惕什麼？——食管癌！

於是，安排患者檢查。

可開始患者拒絕胃鏡，反復勸說後同意上消化道鋇餐檢查。上消化道鋇餐，就是喝一些不透X線的鋇劑，來看消化道有什麼形態和活動的改變。

結果不出所料，鋇餐檢查報告中段食管癌，滑動性食管裂孔疝。

影像有了，還是得胃鏡取病理。

胃鏡做了。在距門齒（門牙）25cm的部位，發現了食管的惡性腫瘤，病變長度約5cm，表面有潰瘍、壞死和炎症表現，而且壞死的地方已經形成了深洞。

取了活組織檢查，病理報告為中分化鱗狀上皮癌。食管癌確診了。

然後又做了PET/CT，就是核素掃描加CT掃描，看看全身有沒有轉移病灶。

結果還不錯，除了食管周圍的淋巴結考慮有轉移，其他部位都沒有發現腫瘤轉移。

涉及到下一步治療了。

食管癌，當然最好是手術切除。

很多人會覺得，77歲了，還治什麼呀？還手術？

其實，現在人均壽命延長了，77歲還不算特別高齡；而且現在手術科技、器械進展了，微創手術損傷小了，精准了，食管癌手術高齡患者可以做，但是條件要嚴格。

再者，如果不治，患者就面臨著這麼幾個問題：1.食管癌已經影響進食，很快就會發生食管梗阻，病人的生活質量就會很差；2.食管癌的部位已經爛成深洞，很容易穿孔。食管緊挨著主動脈，一旦穿孔、破入主動脈，病人就會發生大出血；食管癌部位還挨著氣管，穿孔破到氣管裏會感染、窒息；破到縱膈裏也會感染。3.放療也不行，因為放療殺死癌組織的同時也殺死食管的正常組織，也會發生穿孔；4.還有方法，放支架，把食管癌堵住的部位撐開來，這樣當時緩解一下，但是腫瘤還會長，還會堵住食管；還可能穿孔；放支架撐著病人也會疼痛，所以會比較痛苦，生活質量低。5.沒有好的化療藥物。食管癌對化療不敏感，而且75歲以上的老年人也不主張化療。

綜合分析下來，患者雖然77歲，但是臨床觀察、檢查下來心肺功能都還不錯，選擇胸腔鏡微創手術，創傷比較小，大概率可以根治，術後也不需要放化療。所以，胸科專家和內科醫生的意見都傾向於手術切除。因為患者有冠心病史，術前需要造影評估一下。

造影前，內科醫生定了一個原則，就是只看血管，有問題也不放支架。因為患者食管癌已是晚期，不手術預期壽命就很短，而如果因冠心病嚴重，放支架後需要雙聯抗血小板，就無法進行食管癌手術，並且新增出血風險，這樣放支架也沒有多少意義。

還有，為什麼選擇造影而不是冠脈CTA？那是因為患者畢竟是老年人，腎功能會有减退，冠脈造影可以有選擇地注射造影劑，用的造影劑少，對患者腎臟的影響就小，而CT冠脈造影，一次就要80～100ml造影劑。

所幸，造影檢查只有一支冠脈血管有50%的狹窄。

患者順利地完成了胸腔鏡下食管癌切除手術，康復過程順利。

這個病例提示我們，醫生一定要相信、重視患者的主訴（當然，這位患者的主訴是家屬代述的）。

主訴，就是促使病人此次就診最主要的病情，包括症狀（體征）、性質、持續時間。