外傷腰痛來住院,醫生卻抓住“進食减少”不放,一查,發現了惡性腫瘤

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摘要:於是就來住院了。醫生檢查,第4、5腰椎的部位壓痛明顯,有叩擊痛,脊柱縱向叩擊痛也是陽性。老年女性,常有骨質疏鬆,跌倒時臀部著地,這種受力管道,最容易引起胸腰椎的壓縮性骨折。可是,患者家屬找到醫生說,這次住院,其實主要還想解决患者近期“進食减少”的問題。結果不出所料,鋇餐檢查報告中段食管癌,滑動性食管裂孔疝。

一比特77歲的老年女性,半月前下樓時意外踩空跌倒,臀部(屁股)著地,當時就腰痛得無法站立,但是未就醫,自己塗抹點兒扶他林軟膏,可腰痛不見好轉,臥床時還好些,一起身、一直立腰痛就加重。於是就來住院了。

醫生檢查,第4、5腰椎的部位壓痛明顯,有叩擊痛,脊柱縱向叩擊痛也是陽性。

說到這兒,懂行的一定會說,腰椎骨折了。

老年女性,常有骨質疏鬆,跌倒時臀部著地,這種受力管道,最容易引起胸腰椎的壓縮性骨折。檢查時局部腰椎有壓痛、叩擊痛,提示了受損傷的部位。

沒錯,一拍片子,腰4、5椎體壓縮性骨折。骨科看了,治療並無特殊,佩戴支具即可,於是,定制支具。

可是,患者家屬找到醫生說,這次住院,其實主要還想解决患者近期“進食减少”的問題。因為患者最近半個月吃飯比原來明顯減少了。

這個問題管床的醫生也瞭解過。患者5年前曾經檢查過胃鏡,診斷為“反流性食管炎”,就是有胃-食管返流,胃液反流到食管裏,刺激食管黏膜,引起了損傷、炎性改變。患者診斷後,間斷服藥。但有時還是有上腹部不適,反酸、噯氣,所以醫生考慮還是反流性食管炎、慢性胃炎的緣故。

患者還有高血壓、冠心病史。

入院第二天,患者的血液化驗結果也出來了,血常規、肝功能、腎功能都正常,沒有發現什麼影響食欲的因素。

再者,患者午飯的時候醫生還到病房裏看過,看到食物的品種挺多,病人吃飯時也沒說什麼不舒服,感覺患者進食還不錯。

可是,主任不放心,因為家屬專門說到了這個問題。

再次詳細詢問病史。患者最近半年來感覺“胃部”不適,進食量比以前减少,最近半個月越發明顯了。不想吃飯,一般都是吃些稀飯,有時候還有噁心,其他不反酸、不噯氣,肚子不痛,大便正常。這些表現和以前的“反流性食管炎”並不一樣啊!

問患者為什麼願意喝稀飯?說是吃饅頭或者米飯需要喝水才能下咽。因為吃飯費力,所以吃得少了。但是沒有胸痛。囙此,不是什麼食欲減退、不想吃飯,而是進食有障礙,所以吃得少了。

進食有障礙,這個問題引起了主任重視。進食固體食物出現吞咽障礙,要警惕什麼?——食管癌!

於是,安排患者檢查

可開始患者拒絕胃鏡,反復勸說後同意上消化道鋇餐檢查。上消化道鋇餐,就是喝一些不透X線的鋇劑,來看消化道有什麼形態和活動的改變。

結果不出所料,鋇餐檢查報告中段食管癌,滑動性食管裂孔疝

影像有了,還是得胃鏡取病理。

胃鏡做了。在距門齒(門牙)25cm的部位,發現了食管惡性腫瘤,病變長度約5cm,表面有潰瘍、壞死和炎症表現,而且壞死的地方已經形成了深洞。

取了活組織檢查,病理報告為中分化鱗狀上皮癌。食管癌確診了。

然後又做了PET/CT,就是核素掃描加CT掃描,看看全身有沒有轉移病灶。

結果還不錯,除了食管周圍的淋巴結考慮有轉移,其他部位都沒有發現腫瘤轉移。

涉及到下一步治療了。

食管癌,當然最好是手術切除

很多人會覺得,77歲了,還治什麼呀?還手術?

其實,現在人均壽命延長了,77歲還不算特別高齡;而且現在手術科技、器械進展了,微創手術損傷小了,精准了,食管癌手術高齡患者可以做,但是條件要嚴格

再者,如果不治,患者就面臨著這麼幾個問題:1.食管癌已經影響進食,很快就會發生食管梗阻,病人的生活質量就會很差;2.食管癌的部位已經爛成深洞,很容易穿孔。食管緊挨著主動脈,一旦穿孔、破入主動脈,病人就會發生大出血;食管癌部位還挨著氣管,穿孔破到氣管裏會感染、窒息;破到縱膈裏也會感染。3.放療也不行,因為放療殺死癌組織的同時也殺死食管的正常組織,也會發生穿孔4.還有方法,放支架,把食管癌堵住的部位撐開來,這樣當時緩解一下,但是腫瘤還會長,還會堵住食管;還可能穿孔;放支架撐著病人也會疼痛,所以會比較痛苦,生活質量低。5.沒有好的化療藥物。食管癌對化療不敏感,而且75歲以上的老年人也不主張化療。

綜合分析下來,患者雖然77歲,但是臨床觀察、檢查下來心肺功能都還不錯,選擇胸腔鏡微創手術,創傷比較小,大概率可以根治,術後也不需要放化療。所以,胸科專家和內科醫生的意見都傾向於手術切除。因為患者有冠心病史,術前需要造影評估一下。

造影前,內科醫生定了一個原則,就是只看血管,有問題也不放支架。因為患者食管癌已是晚期,不手術預期壽命就很短,而如果因冠心病嚴重,放支架後需要雙聯抗血小板,就無法進行食管癌手術,並且新增出血風險,這樣放支架也沒有多少意義。

還有,為什麼選擇造影而不是冠脈CTA?那是因為患者畢竟是老年人,腎功能會有减退,冠脈造影可以有選擇地注射造影劑,用的造影劑少,對患者腎臟的影響就小,而CT冠脈造影,一次就要80~100ml造影劑。

所幸,造影檢查只有一支冠脈血管有50%的狹窄。

患者順利地完成了胸腔鏡下食管癌切除手術,康復過程順利

這個病例提示我們醫生一定要相信、重視患者的主訴(當然,這位患者的主訴是家屬代述的)。

主訴,就是促使病人此次就診最主要的病情,包括症狀(體征)、性質、持續時間。

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