前不久，中國人壽前員工張乃丹自曝公司亂象一事成為輿論熱點，她舉報的中國人壽官員也受到了相應的處理。大白財經觀察注意到，中國人壽的亂象並非發生在黑龍江一地，中國裁判文書網披露，投保戶朱某在中國人壽湖南省分公司花1800元買了兩項保險，意外受傷後只獲得4720.91元的賠償款。法院認定朱某傷殘達到了十級，判决保險公司向其再追加補償64566.22元。大白財經觀察梳理發現，象朱某這種“投保容易理賠難”的案例，在中國人壽湖南分公司並非孤例，不少投保戶被迫與中國人壽湖南分公司對簿公堂，借助法律力量才拿到約定的賠償款。專家認為，普通百姓與專業的保險巨頭相比，處於信息不對稱的弱勢地位，保險企業應具備契約精神，更要有危機意識，而要破解這一怪圈，還是要打破壟斷，引入市場競爭機制。

十級傷殘只賠4720元

中國裁判文書網公佈的（2021）湘1321民初892號民事判決書顯示，2018年8月24日，朱某在位於湖南省雙峰縣一工地建房時，花1800元在中國人壽湖南分公司投保了國壽建築工程團體意外傷害保險和國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險兩個險種。

在國企巨頭面前，“投保容易理賠難”並非個案

保險單約定：國壽建築工程團體意外傷害保險總保額240萬元，每人保額20萬元，保險費540元；國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險總保額120萬元，每人保額1萬元，保險費1260元；保險時間為2018年8月25日至2020年8月25日。

保險單特別約定：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，並因該意外傷害在二級以上醫院，對被保險人每次意外傷害事故所發生並實際支出的符合當地社會基本醫療保險支付範圍的醫療費用，本公司扣除當地社會基本醫療保險、公費醫療保險和其他途徑已經補償或給付部分以及本附加合同約定的免賠額後，本公司對剩餘未獲補償或給付的部分，按免賠額100元、給付比例90%給付保險金；對於被保險人未從社會基本醫療保險、公費醫療保險或其他途徑獲得補償或給付，本公司按免賠額200元，給付比例70%給付保險金。

2019年4月14日，朱某在裝模型鋸木板時被切割機切斷了右手食指和中指的一節，住院治療22天，花費治療費2.4萬餘元。

朱某說，自己出院後找中國人壽湖南分公司理賠，但對方僅賠償了4720.91元，並沒有按照合同約定賠償。

2020年3月24日，朱某經自己所在村的村委會委託，進行傷殘鑒定。司法鑒定意見書認定：朱某被評定為十級傷殘，誤工期為90日，護理期為30日，營養期為30日，後續治療費用以實際產生的合理醫療費用為准。

朱某以司法鑒定意見書為依據，將中國人壽湖南分公司起訴到了雙峰縣法院，提出84313元的索賠訴求。法院在2021年3月5日予以立案。

被告中國人壽湖南分公司在法庭上辯稱，公司已於2019年7月30日賠付朱某醫療費4720.91元，這個數目是根據保險合同約定賠付計算出來的，不存在少賠的情况。同時，保險公司對朱某的鑒定結果不予認可，因其鑒定未通過保險公司；村委會不是規範的委託主體。中國人壽湖南分公司要求對朱某重新進行鑒定，但朱一直不予配合。

中國人壽湖南分公司在法庭上稱：該項建築工程團體意外傷害保險，每人傷殘保險總額為20萬元，每一級傷殘等級賠償只有2萬元，依此類推。

法院審查認為，該建築工程團體意外傷害保險單上沒有這樣的明確規定，且中國人壽湖南分公司也沒有將該項免責條款告知朱某，該條款不產生效力。

法院追加賠償6.46萬

雙峰縣法院認定：朱某的合理醫療費為11188.59元；伙食補助費、營養費、法醫鑒定費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、精神撫慰金、交通費等以上小計59307.4元，朱某直接損失70495.99元。

法院審理認為，原告朱某和被告中國人壽湖南分公司之間訂立了保險合同，該契约已生效成立，現原告在建築活動中發生意外傷害，被告應當按照契约的約定承擔保險責任，故對原告的醫療費11188.59元，先减免賠額100元，再按90%給付，即由被告中國人壽湖南分公司在團體醫療保險中賠償9979.73元。超出保險限額的醫療費1208.86元，由原告朱某自負。同時，被告中國人壽湖南分公司在意外傷害保險中賠付朱某其他傷殘損失59307.4元。

2021年5月28日，雙峰縣法院判決中國人壽湖南分公司賠償原告朱某經濟損失64566.22元（已沖减了前期支付的4720.91元）；同時負擔600元案件受理費。

6月18日下午，中國人壽湖南分公司工作人員在答覆大白財經觀察時稱，給朱某前期賠付的主要是醫療費部分，雙方產生合同糾紛是因為朱某不配合做傷殘鑒定引起的，公司對此在庭審中也提出了抗告，囙此該案應屬尚未結案，一審判決後是否會上訴，還要向法務部門瞭解。這名工作人員還稱，保險公司會按合同約定承擔保險責任，有時候公司也很無奈，但是理賠還是要看契约的具體約定。

大白財經觀察智庫成員，北京元品律師事務所律師葉文波表示，保險合同都是格式條款，作為提供方的保險公司，會針對普通老百姓專業知識薄弱的特點，製定對自己有利的條款內容，或在促銷解讀保險合同時忽略一些免賠事項，在理賠階段又搬出一些所謂的補充條款或內部解釋，以此推卸責任，實現少賠或免賠的目的。所以在簽訂保險合同時，在雙方信息不對稱的情况下，保險條款又不能隨便修改，投保人簽字後就處於被動的地位。在不產生爭議的情况下，這份契约就是按照有利於保險公司的約定在執行。一旦發生合同糾紛，投保人不去主張自己的權利，就只能自認倒楣。

葉文波認為，保險合同也是“射幸合同”，保險公司作為企業，在設計保險險種時一定會考慮成本，精算產品的盈虧，將風險控制在自己掌控能力範圍之內。在現實生活中，老百姓作為投保人，在損失不大的情况下，往往在信息不對稱又處於弱勢地位的境遇下，考慮自己維權的成本比較高，往往會選擇放弃權益的爭取，不了了之。其實契约條款中有一些條款確實不利於投保人，被專業人士戲稱為“霸王條款”。如果雙方的合同糾紛通過法庭裁判，法院會選擇公平、公正地處理，這時候，保險公司契约中的霸王條款會被不予認可，投保人的合法權益會得到主張，從而得到後續補償，就會出現上面那些訴訟後獲得理賠的良好結果。但值得注意的是，有些官司雖然打贏了，但是時間跨度很長，獲得賠償减去維權成本後，甚至是一筆“賠本買賣”。

打官司才能理賠

大白財經觀察注意到，並非只有朱某的保險理賠是通過司法維權實現的，在企查查上，有多個參保戶因為理賠合同糾紛，和中國人壽湖南分公司對簿公堂，才拿到了賠償款。

中國人壽湖南分公司多次被告上法庭

2017年2月24日，女童陳某與同學在教室走廊上玩耍時，不慎摔倒，同學坐在陳某腿上，導致陳骨折。2018年9月21日，中國人壽湖南分公司為其報帳了醫療費6471.41元。

2020年10月15日，湖南省寧鄉市法院審理認為，2016年秋季開學時陳某向中國人壽湖南分公司投保了學平險，雙方由此形成保險合同關係。涉案總計賠付限額為55000元，扣除中國人壽湖南分公司已賠付的6471.41元，還應當賠付48528.59元。

2019年10月4日，張某搭乘他人機車時發生交通事故受傷，住院治療63天，花去醫療費22593.95元，構成十級殘疾。事故發生兩個月後的12月3日，中國人壽湖南分公司的工作人員才用微信將保單和保險條款發給張某，同時認為有協力廠商責任人存在，明確表示拒賠。

2020年9月15日，湖南省澧縣人民法院審理認為，保險公司應嚴格按照自己核發的紙質電子保險單約定的內容履行，判决中國人壽湖南分公司支付張某意外傷害保險金、附加意外費用補償醫療保險金，附加意外住院定額給付醫療保險金，合計111890元。

此外，中國人壽湖南分公司對入廁倒地身亡的陳某不予理賠，認為陳投保的人身意外傷害保險合同合法有效，但是五名家屬沒有提交證據證明陳系受到意外傷害而導致死亡，而且陳生前還患有多種疾病。中國人壽湖南分公司在陳下葬時建議對其進行屍檢，遭到家屬拒絕。

2020年12月28日，湖南省漢壽縣法院作出判决：中國人壽湖南分公司給付五原告身故保險金10萬元。

為何這麼多中國人壽的投保戶非要借助司法的力量，才能討回遲到的應有補償？對於大白財經觀察提出的上述疑問，中國人壽湖南分公司解釋稱，這些都是個案，其中有雙方對保險條款認識存在分歧引起的。

據媒體公開報導，2019年3月15日，歐女士駕駛三輪摩托車發生車禍，右膝受傷，構成十級傷殘。住院治療55天，花費5萬元。交警大隊認定歐女士不負事故責任。中國人壽湖南分公司則提出五條拒賠理由，包括事故發生後未及時通知保險人，導致難以啟動調查程式；歐女士符合無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車等情形，保險公司不承擔責任。

法院認為，事故經過了交警大隊的勘察和認定，保險公司對事故的發生亦無抗告，於公司的權利並無減損，中國人壽湖南分公司應依法履行理賠義務。經過法院核算，中國人壽湖南分公司應當理賠保險金95000元。

有業內人士就此評論稱，投保客戶出車禍在醫院住了這麼久還落下了殘疾，中國人壽不是想著趕緊理賠，而是準備一大堆拒賠理由，實在太過分。

中國人壽湖南分公司因為敗訴後不履行判决，多次被強制執行

葉文波律師談及此類合同糾紛案件時表示，有些企業缺少契約精神和社會責任擔當，甚至在提供服務的同時，也在給消費者布下“連環套”。這些企業佔據著壟斷地位，在老百姓的選項裏就是“雞肋”。從長遠發展來看，面對更多國內外同行的入局，特別是國外“巨頭”入關參與競爭，這些“躺贏”的大佬們的前景，令人擔憂。

葉文波認為，破解上述契约中的困局和怪圈，要在尊重國情的情况下，逐步放開市場，引入自由競爭機制，讓良幣驅逐劣幣。同時，行業也要有危機感，加强自律和管理，監管部門也要加大懲戒力度。老百姓也要清楚地認識到，保險並非必須選擇。如果合法權益遭受損失後，要儘早拿起法律武器，勇敢維護自己的權益，將損失降到最低。

——延伸閱讀：前員工張乃丹自曝中國人壽亂象

今年2月23日，中國人壽前員工張乃丹網路實名舉報中國人壽黑龍江嫩江支公司總經理孫小剛長期造假，涉事金額至少數百萬元。相關話題多次登上熱搜榜，引發了全社會的廣泛關注。

4月28日，中國人壽通報稱，通過為期兩個月的調查，張乃丹反映的嫩江支公司時任經理孫小剛相關違規違紀問題部分屬實。具體而言，孫某某任期內嫩江支公司在銷售年金保險產品時存在與銀行儲蓄產品進行對比並承諾額外收益的問題；在銷售隊伍建設和銷售管理中存在隊伍人力不實、活動管理不嚴的問題；在銷售過程中存在虛列費用、套取傭金的問題。基於此，中國人壽方面做出處罰措施，嫩江支公司時任經理孫小剛和黑河分公司時任總經理黃亞輝被給予撤職處分；黑龍江省公司及嫩江支公司6名責任人遭到追責處理。

黑龍江銀保監局發佈的行政處罰資訊顯示，中國人壽嫩江支公司存在虛掛仲介業務套取傭金、給予投保人保險合同約定以外的其他利益、未經批准變更行銷服務部營業地址等違法違規行為。孫小剛對以上違法違規行為負有責任。對中國人壽嫩江支公司處罰款50萬元；對孫小剛給予警告並處罰款9萬元。

同時，中國人壽黑河分公司存在虛列傭金及虛列費用、內控管理缺失等違法違規行為，黃亞輝對虛列傭金及虛列費用的違法違規行為負有責任。對中國人壽黑河分公司給予警告並處罰款51萬元，對黃亞輝給予警告並處罰款4萬元。

撰文丨孫濤

程式編輯丨朱向鋒

稿件統籌丨趙三軍