據衛生監督觀察，2020年8月，重慶市衛生健康綜合行政執法總隊在對重慶某醫院進修現場檢查時，發現一起在病歷上虛假簽字的行政處罰案件。

擔心醫療糾紛

做完手術後醫生拒絕簽名

重慶某三甲公立醫院醫生欒某受邀，到重慶某二級公立醫院開展人工髖關節置換科技。然而在手術結束後，欒某不願意簽名，邀請他的骨科主任徐某為了完善病歷，只好在病歷中簽上自己的名字。

調查顯示，雖然早已辦理了醫師多機构執業備案，欒某本就可以在該院開展骨科手術，但由於“擔心醫療文書不完善引起醫療糾紛”，他拒絕在病歷上簽名。

而為了完善病歷，徐某只好在病歷手術記錄中簽上了自己的名字。

在調查中，徐某主動承認了他只是作為助手參加了手術，真正的主刀醫生是從重慶某三甲公立醫院邀請的教授欒某。

而面對衛生監督員的詢問，最開始欒某一再否認，表示自己只是過去指導手術。最終在多方教育之下，欒某認識到了自己的錯誤，主動聯系衛生監督員，承認了自己是主刀醫師。

最終，欒某、徐某不按規定填寫病歷的行為受到如下處罰：

徐某主動承認代簽的違法事實，從輕處罰，被給予警告、罰款1萬元的行政處罰；

欒某雖然在調查初期有對抗的行為，但能及時認識到自己的錯誤，後期能主動承認違法事實，被給予警告、罰款3萬元的行政處罰；

多個法條都對病歷規範有要求

醫務人員需警惕！

不規範填寫病歷或保管病歷，不但要受衛生行政法規的處罰，還要接受醫保基金監管條例的處罰。一旦囙此造成無法自證清白的醫療損害，還要依法承擔法律責任。

病歷等醫療文書，既是證明醫療服務真實性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時也是醫保監督檢查判定醫療服務有無“違規”的“憑證”和“依據”，如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

因病歷書寫問題影響鑒定，其不利後果由醫療機構承擔

警惕病歷書寫以下常見幾種法律風險類型：

1.遺漏書寫；

2.病歷塗改不規範；

3.病歷書寫不及時，如手術後不及時在《手術安全核查錶》上簽名等；

4.病歷書寫不真實，如為使病案完整，自行補充病程記錄，自相矛盾；

5.書寫不準確規範，如病歷記錄診治時間與實際診治時間有明顯差异；

5.知情同意書簽字不規範；

6.偽造或篡改病歷；

特別提醒各位醫生朋友及醫院管理者：病歷是證明你沒有做錯的重要證據，囙此必須做到既要寫好也要管好。